不同配伍亚甲蓝混合液治疗混合痔术后疼痛的效果观察＊

痔是一种常见的肛门良性疾病，手术是治疗Ⅲ°～Ⅳ°痔的主要方法，Milligan-Morgan术（痔外剥内扎术）是目前临床上治疗痔病应用最广的手术方式［1］，但术后疼痛对患者的生活质量影响较大。为此，本研究以180例Ⅲ°～Ⅳ°混合痔患者为例，探讨三种不同配方的复方亚甲蓝混合液对外切内扎术后创面封闭的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究经本院伦理委员会同意，选择2016年7月至2017年7月于首都医科大学附属北京中医医院住院治疗的180例Ⅲ°～Ⅳ°混合痔患者为研究对象并签署知情同意书，将180位患者随机分为三组。第1组（亚甲蓝+罗哌卡因+地塞米松混合液组，n=60）、第2组（亚甲蓝+罗哌卡因混合液组，n=60）和第3组（亚甲蓝+利多卡因混合液组，n=60）。第1组中男性31例，女性29例；年龄33～60岁，平均（46.32±12.61）岁；分度：Ⅲ°44例，Ⅳ°16例。 第2组中男性31例，女性29例；年龄32～65岁，平均（47.65 ± 13.14）岁；分度：Ⅲ°41例，Ⅳ°19例。 第3组中男性30例，女性30例；年龄30～55岁，平均（43.33 ± 9.18）岁；分度：Ⅲ°43例，Ⅳ°17例。两组年龄、性别、疾病分度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 诊断标准 采用2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会讨论定制的《痔临床诊治指南(2006版)》标准［2］。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄18～85岁，符合Ⅲ°～Ⅳ°混合痔诊断标准；（2）术式为痔外切内扎术，麻醉方式为局部浸润麻醉；（3）手术后创面未缝合的患者。排除标准：（1）单纯外痔和单纯内痔者；（2）结缔组织外痔、肛裂者；（3）肛瘘、肛周脓肿、直肠恶性肿瘤、肠道感染者；（4）患有直肠息肉、肛乳头瘤者；（5）AST、ALT＞1.5倍正常值上限及肌酐检查异常者；（6）合并心脑血管、造血系统、肝、肾等严重原发性疾病，以及精神疾病患者；（7）凝血功能异常者（凝血四项异常及PLT检查异常），正在使用抗血小板、抗凝药物者或者处于经期的女性；（8）妊娠、哺乳期女性；（9）过敏体质或对该药物成分过敏者。

1.4 药品配制 （1）第1组：0.9%氯化钠注射液10 mL、0.75%盐酸罗哌卡因注射液5 mL、1%亚甲蓝注射液2 mL、0.5%地塞米松磷酸钠注射液1 mL，配制成18 mL混合液。（2）第2组：0.9%氯化钠注射液10 mL、0.75%盐酸罗哌卡因注射液5 mL、1%亚甲蓝注射液2 mL，配制成17 mL混合液。 （3）第3组：0.9%氯化钠注射液10 mL、2%利多卡因注射液5 mL、1%亚甲蓝注射液2 mL，配制成17 mL混合液。

本研究对比了亚甲蓝+罗哌卡因+地塞米松混合液（以下称“第1组”）、亚甲蓝+罗哌卡因混合液（以下称“第2组”）、亚甲蓝+利多卡因混合液（以下称“第3组”）这三种复方亚甲蓝混合液在混合痔外切内扎术后的镇痛效果。结果表明，第1组的总体镇痛效果优于第2组及第3组。

2.3 术后尿潴留发生情况 第2组及第3组术后发生尿潴留发生率均高于第1组（均P＜0.05），第2组与第3组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

在实践提升阶段，教师组织学生进入实验室对采集的牛血进行样品的处理（红细胞的洗涤、血红蛋白的释放、分离血红蛋白溶液）。

1.6 疗效观察 （1）记录术后第1、2、3 d的疼痛情况，以视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评价。为减少干扰因素，患者均于每日清晨排便后泡洗完成之后1 h、换药之前进行评分；（2）术后追加镇痛药情况；（3）尿潴留发生情况。

2.2 术后追加止痛药情况 第2组及第3组术后追加止痛药物的占比均高于第1组（均P＜0.05），第2组与第3组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2 结 果

微信群在方便家校联系的同时，也有一些不利因素，我们要加强管理，趋利避害，用三招改变微信群，发挥微信群的最大价值。

1.7 统计学方法 采用 SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料采用（）表示，两组间采用t检验比较；计数资料采用［n(%)］表示，两组间采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 术后第1、2、3 d疼痛VAS评分 在该三个时间点中，第2组及第3组的评分均高于第1组，第3组的评分均高于第2组（均P＜0.05）。见表1。

1.5 治疗方法 主要步骤如下：（1）会阴部常规消毒铺巾；（2）行局部浸润麻醉；（3）反复扩肛至4横指，根据痔核的大小和位置设计切口；（4）以组织钳钳夹拟结扎的痔核，向外轻柔牵拉，沿痔核根部做梭形切口，剥离皮下曲张的静脉团至齿状线上0.5 cm，于痔核根部上紧止血钳，以10号丝线结扎并在距痔核0.5 cm处剪除多余结扎组织；（5）充分止血，创面消毒后沿创缘皮下扇面注射亚甲蓝混合液，患者注射的亚甲蓝混合液量均为10 mL。

3 讨 论

PDCA循环法与鱼骨图、甘特图等工具的联合应用，能够更加客观、直接地反映质量管理过程中发现的问题和改进进度及效果，已广泛应用于药事管理中，如不良反应的报告监测、处方质量改进等[9-11]。而本次实践工作也检验了其在优化住院药房药品调剂流程中所能发挥的重要作用。同时，PDCA循环法能调动参与者的主动性，在此次PDCA项目进行过程中，项目组鼓励所有相关人员都参与到药品调剂流程优化的循环进程中，而这也是本项目能够顺利完成的重要原因之一。

本论文为河南省政府决策研究招标课题委托课题《伏牛山区农业生物质资源研究与分析》（课题编号：2017W015）阶段性成果

地塞米松在超过生理量的情况下具有强大的抗炎作用，能够对抗如物理、生物、化学、免疫等多种原因所引起的炎症［3］，从而防止术后创面剧烈的局部炎症反应而减轻术后疼痛，因此在亚甲蓝+罗哌卡因混合液中加入地塞米松的三者联用镇痛效果更优。地塞米松可以延长镇痛的时间，其生物半衰期长达36～54 h，可以作为局部麻药的辅助用药，能长时间作用于外周神经，延缓麻药的吸收。目前已有动物实验结果表明，地塞米松可延长周围神经阻滞时间［4］。汪小海等［5］认为，地塞米松的分子量大（为516.41，盐酸罗哌卡因为328.88），并且有复杂的空间结构，可能影响罗哌卡因的释放与吸收，从而延长其镇痛时间。张元信等［6］认为，地塞米松可以降低血管的通透性，能够减缓局麻药的吸收，促使局麻药到达神经鞘膜内；地塞米松还能够抑制创伤炎症部位至氧化酶活性，使前列腺素合成减少，令疼痛刺激传入量减少，从而延长镇痛时效。此外，杨进山等［7］通过术前给予血栓性外痔患者罗哌卡因联合地塞米松混合液局部浸润发现，在术后4 h的镇痛效果便有显著效果，其均优于罗哌卡因联合生理盐水，并且在之后的72 h均保持明显的优势，这一情况提示罗哌卡因联合地塞米松超前镇痛起效快，并且作用相对持久。本研究中，第1组的总体镇痛效果显著优于第2组及第3组，考虑与地塞米松混合使用的效果有关。

 

表1 三组术后第1、2、3 d的VAS评分比较（分，）

  

与第1组相比，*P＜0.05；与第2组相比，#P＜0.05。

 

时间点 第1组 第2组 第3组术后第1 d 2.09±0.17 2.56±0.14* 3.33±0.18*#术后第2 d 2.15±0.13 2.55±0.12* 3.10±0.17*#术后第3 d 1.42±0.11 1.88±0.12* 2.27±0.14*#

 

表2 三组术后追加止痛药情况比较［n(%)］

  

第1组与第2组相比，χ2=5.566，P=0.018；第1组与第3组相比，χ2=10.910，P=0.001；第2组与第3组相比，χ2=1.386，P=0.239。

 

追加情况 第1组 第2组 第3组是6（10.0） 16（26.7） 22（36.7）否54（90.0） 44（75.3） 38（63.3）

 

表3 三组术后发生尿潴留情况比较［n(%)］

  

第1组与第2组相比，χ2=5.551，P=0.019；第1组与第3组相比，χ2=11.930，P=0.001；第2组与第3组相比，χ2=1.087，P=0.297。

 

发生情况 第1组 第2组 第3组是4（6.7） 13（21.7） 18（30.0）否56（93.3） 47（88.3） 42（70.0）

罗哌卡因和利多卡因均为酰胺类局麻药，但罗哌卡因是酰胺长效局麻药，神经阻滞效能大于利多卡因。利多卡因是酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强的特点。亚甲蓝作用约有4 h潜伏期，在此期间注射亚甲蓝后局部会产生烧灼样疼痛反应［8］。利多卡因是中效局麻药，作用时间为1.5～2 h，术后大部分患者2 h后出现烧灼痛，患者因烧灼痛容易出现括约肌痉挛而加重术后疼痛，而罗哌卡因是长效局麻药，作用时间为6 h［8］，恰好覆盖了亚甲蓝起效前的4 h潜伏期，故术后患者极少出现烧灼痛且括约肌痉挛的现象应更少。在本研究中，第2组术后1、2、3 d的疼痛评分均分别低于第3组，考虑与前述原因相关，但两组在术后追加疼痛药物人数方面没有差异，或与纳入样本量较小有关。

有效的监督能够对商业贿赂行为产生巨大的压力，当商业贿赂行为被公之于众，曝光在大众面前，其公司和个人的声誉将受到很大的负面影响。因此只有加强监督，才能减少权力寻租的机会。

混合痔手术引起的疼痛容易导致尿潴留，被认为与阴部神经支配膀胱颈部的肌肉有关。肛门直肠局部术后伤口的疼痛感，可刺激阴部神经，引起尿道括约肌反射性痉挛，出现排尿困难。故而在本研究中，记录三个组的术后尿潴留发生情况，旨在间接观察术后疼痛情况。结果提示，第1组尿潴留发生率显著低于第2组及第3组，而第2组与第3组之间未见差异。

综上所述，亚甲蓝+罗哌卡因+地塞米松混合液用于混合痔外切内扎术后镇痛的效果理想，镇痛效果、术后发生尿潴留情况均优于亚甲蓝罗哌卡因混合液及亚甲蓝利多卡因混合液，具有良好的临床应用价值。

参考文献

［1］ARGOV S,LEVANDOVSKY O,YARHI D.Milligan-Morgan hemorrhoidectomy under local anesthesia-an old operation that stood the test of time.A single-team experience with 2280 operations［J］.Int J Colorectal Dis,2012,27(7):981-985.

［2］中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)［J］.中华胃肠外科杂志,2006,9(05).

［3］金有豫.药理学［M］.北京:人民卫生出版社2001,285-289.

［4］AN K,ELKASSABANY N M,LIU J.Dexamethasone as adjuvant to bupivacaine prolongs the duration of thermal antinociception and prevents bupivacaine-induced rebound hyperalgesia via re-gional mechanism in a mouse sciatic nerve block model［J］.PLoSOne,2015,10(4):e123459.

［5］汪小海，崔苏杨.地塞米松对布比卡因镇痛时效的影响［J］.临床麻醉学杂志,1998,14(1):52.

［6］张元信，柳宝义，胡双贵，等.地塞米松延长小儿臂丛阻滞时间及术后镇痛的疗效观察［J］.中华医学杂志,1998,78(3):164.

［7］杨进山，刘文庆，齐保聚.罗哌卡因联合地塞米松对痔手术超前镇痛效果分析［J］.北京医学,2015,37(1)84-85.

［8］赵新生，江志峰，韩宝.局麻药复合亚甲蓝对肛肠术后烧灼痛的临床观察［J］.世界中西医结合杂志,2011,6(11):978.