不同气腹压对腹腔镜直肠癌根治术患者术后恢复的影响研究

直肠癌是我国发病率、死亡率较高的恶性肿瘤之一［1］。随着微创外科发展，腹腔镜手术因术中创伤小、出血量少、胃肠道功能恢复快等优势广泛用于直肠癌根治术中，且取得较好临床疗效。但目前临床对于此类手术的气腹压选择还存在一定争议，而恰当的CO2气腹压是保证腹腔镜手术视野及操作空间完成的重要技术保证［2-3］。因此本次研究纳入本院96例行腹腔镜直肠癌根治术的患者为研究对象，探讨腹腔镜直肠癌根治术中不同气腹压对患者术后恢复的影响，为增加手术安全性提供一定依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1月至2016年12月住院治疗的96例行腹腔镜直肠癌根治术的患者为研究对象，随机分为A组（气腹压控制在9 mmHg）、B组（气腹压控制在12 mmHg）、C组（气腹压控制在15 mmHg），每组各32例。本次研究经医院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。三组性别、年龄、体重指数、ASA分级、临床分期等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准［4］ （1）术前均经结肠镜检查并取活组织病理确诊为原发性直肠癌，且均行腹腔镜直肠癌根治术治疗；（2）年龄18～80岁。

1.3 排除标准［5］ （1）严重心、肝、脑、肾等器官合并症；（2）合并其他恶性肿瘤或有恶性肿瘤史者；（3）既往有腹部手术史者；（4）直肠癌为多发病灶且合并远处转移；（5）妊娠及哺乳期女性。

表1显示：系统对数据检索的速率一般，数据验证对比结果正确率达到百分百，也就是说系统可以完整地对数据进行存证。

 

表1 三组一般资料比较

  

ASA分级，n 临床分期，nⅠⅡ Ⅱ期 Ⅲ期A 组（n=32） 20/12 59.43±9.82 23.41±5.13 14 18 13 19 B 组（n=32） 24/8 56.94±7.81 22.19±4.87 11 21 9 23 C 组（n=32） 21/11 57.43±8.91 22.67±4.92 12 20 14 18 F/χ2 1.239 0.705 0.488 0.616 1.867 P 0.538 0.497 0.615 0.735 0.393组别 男/女，n 年龄/岁， 体重指数/（kg/m2），

 

表2 三组手术相关指标及术后恢复状况比较（）

  

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数目/个 术后排气时间/d 禁食时间/d 住院时间/d A 组（n=32） 143.41±21.35 119.62±17.32 12.89±2.17 2.61±0.52 3.29±0.30 6.25±0.90 B 组（n=32） 139.31±23.64 115.69±15.42 13.14±3.59 2.92±0.61 3.77±0.59 7.05±0.84 C 组（n=32） 140.28±19.87 120.30±20.51 12.95±4.13 3.34±0.94 4.58±0.87 7.88±0.68 F 0.313 0.638 0.047 8.444 34.150 32.241 P 0.732 0.531 0.954 0.000 0.000 0.000

1.5 观察指标 （1）比较三组手术相关指标及术后恢复状况，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、禁食时间、住院时间。（2）比较三组动脉血气指标。气腹前15 min、术毕从桡动脉抽取动脉血2 mL，采用血气分析仪检测动脉血pH值、PaCO2、HCO3-浓度值。（3）比较三组下肢深静脉血流动力学。气腹前15 min、术毕采用国产DW-C8多普勒超声诊断仪（频率范围2～10 Hz）监测股静脉直径（R）、血流速度（V），利用公式Q=Vπ（R/2）2计算股静脉血流量（Q）。（4）比较三组术后并发症发生率。

1.4 方法 三组患者均进行标准术前准备，全麻后取头高脚低位，手术依据肿瘤根治原则，依据手术部位采取Dixon术、Miles术、直肠前切除术、腹会阴联合切除术，参考《实用结直肠癌外科学》［6］，均采取5孔法腹腔镜手术，A组、B组、C组气腹压力分别为9 mmHg、12 mmHg、15 mmHg。所有患者术后均常规给予头孢克肟静滴抗感染治疗3 d，1.0 g/次，2次/d；给予华法林钠片2.5 mg抗凝治疗3 d，2.5 mg/d，1 d/次。

对核苷酸序列测定结果采用BioEdit和DNASTAR软件进行序列拼接和分析，运用Mega5软件的Neighbor-joining法构建系统进化树。以NC001357为标准参考序列，所有对比序列均从Genbank下载获取。HPV-18型基因组参比序列为：泰国株（GQ180784~GQ180792）、 浙江 株（KY457836）、KJ543707 、 AY262282 、KJ543708 、KJ543709、KJ543710、KC470220~KC470223 等。

2.3 三组下肢深静脉血流动力学比较 三组术毕股静脉直径、股静脉平均流速、血流量均低于气腹前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。随着气腹压增加，股静脉直径呈增大趋势，股静脉平均流速、血流量呈降低趋势，三组间差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。 见表4。

人教版高中语文必修教材中现代散文部分的“研讨与练习”题有所变化——“研讨与练习”题的设计倾向于“学生中心”，关注学生对课文的理解以及语文学习的过程。本文试通过对人教版高中语文必修课程中现代散文“研讨与练习”题的研究分析，总结题型特点，探讨“研讨与练习”题的教学策略和方法。

2 结 果

2.1 三组手术相关指标及术后恢复状况比较所有患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。三组间手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目差异均无统计学意义（均P＞0.05）。随着气腹压力增加，术后排气时间、禁食时间及住院时间延长，三组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.4 三组术后并发症发生率比较 三组间尿潴留、肠梗阻、高碳酸血症发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。随着气腹压力增加，恶心呕吐、腹泻、肠麻痹发生率有增加趋势（均P＜0.05）。B组、C组下肢深静脉血栓发生率高于A组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。 见表5。

为此，2018年8月河北省在北京建立了京津冀“河北福嫂”家政服务员输出基地。该基地是河北省在北京设立的家政人员输送平台，也是河北籍家政服务人员向北京输送的中转站，基地为家政人员周转期内提供免费食宿和对接服务。目前该基地已尝试性开展相关工作，为70多名家政服务人员提供免费服务，并成功对接。

2.2 三组动脉血气指标比较 三组术毕PaCO2、HCO3-高于气腹前，pH值低于气腹前，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05）。随着气腹压增加，PaCO2、HCO3-呈升高趋势，pH值呈降低趋势，三组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

1.6 统计学方法 选用统计学软件SPSS 21.0对研究数据进行处理。计量资料采用（）表示，两组间采用t检验比较；多组间对比采用多变量的方差分析；计数资料采用（n）或［n(%)］表示，采用χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

 

表3 三组动脉血气指标比较（）

  

与气腹前比较，△P ＜ 0.05；与A组比较，#P ＜ 0.05；与B组比较，*P ＜ 0.05。

 

组别 PaCO2/mmHg HCO3-/（mmol/L） pH 值气腹前 术毕 气腹前 术毕 气腹前 术毕A 组（n=32） 41.35±2.98 50.69±4.85△ 23.98±1.97 29.47±2.06△ 7.45±0.05 7.35±0.01△B 组（n=32） 39.97±3.29 54.98±3.74△# 23.46±2.08 34.01±2.49△# 7.42±0.08 7.28±0.03△#C 组（n=32） 41.05±3.12 60.91±4.25△#* 23.71±2.19 38.15±2.78△#* 7.40±0.12 7.21±0.04△#*F 1.718 45.495 0.499 99.576 2.609 180.923 P 0.185 0.000 0.609 0.000 0.079 0.000

 

表4 三组下肢深静脉血流动力学比较（）

  

与气腹前比较，△P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05；与B组比较，*P＜0.05。

 

组别 股静脉直径/mm 股静脉流速/（cm/s） 股静脉血流量/（mL/s）气腹前 术毕 气腹前 术毕 气腹前 术毕A 组（n=32） 7.02±0.82 8.21±0.75 26.31±1.32 19.34±1.02 11.34±0.91 9.71±0.64 B 组（n=32） 7.04±0.90 9.04±0.68△# 25.97±1.48 16.95±1.17△# 11.19±0.87 9.20±0.51△#C 组（n=32） 7.12±0.75 9.72±0.71△#* 25.89±1.56 12.98±1.34△#* 11.26±0.94 8.89±0.47△#*F 0.131 35.907 0.750 235.621 0.219 18.479 P 0.877 0.000 0.475 0.000 0.804 0.000

 

表5 三组术后并发症发生率比较［n(%)］

  

与A组比较，#P＜0.05；与B组比较，*P ＜0.05。

 

组别 尿潴留 肠梗阻 恶心呕吐 腹泻 肠麻痹 高碳酸血症 下肢深静脉血栓A 组（n=32） 1（3.13） 1（3.13） 6（18.75） 2（6.25） 0（0.00） 0（0.00） 0（0.00）B 组（n=32） 1（3.13） 1（3.13） 14（43.75）# 8（25.00）# 1（3.13） 1（3.13） 6（18.75）#C 组（n=32） 3（9.38） 2（6.25） 22（68.75）#* 16（50.00）#* 6（18.75）# 2（6.25） 7（21.88）#χ2 1.688 0.522 16.254 15.613 9.554 2.065 7.652 P 0.430 0.770 0.000 0.000 0.008 0.356 0.022

3 讨 论

腹腔镜直肠癌根治术因其微创优势现已广泛用于临床。国内外学者在规范实施腹腔镜直肠癌根治术方面做了大量研究，其中CO2人工气腹是研究热点之一［7-9］。建立CO2气腹是提供术野及操作空间的重要方式。但越来越多研究表明，CO2气腹易影响患者胃肠功能、动脉血气分析指标、血流动力学及术后康复，现已逐渐引起临床重视［10-12］。

本次研究显示，不同气腹压力下患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目均无差异，提示低CO2气腹压（9 mmHg）可满足手术视野及操作空间需要，在CO2气腹压为9～15 mmHg状态下，手术安全可行，手术时间、术中出血量及肿瘤根治效果无显著差异，与单文燕等［13］研究结果相符。本次研究还显示，随着CO2气腹压力增加，患者术后排气时间、禁食时间、住院时间延长，对胃肠功能及术后恢复影响越大。CO2气腹压影响胃肠功能及术后恢复分析原因如下［14-15］：较大腹内压可增加门静脉压力，阻碍胃肠血管回流，造成肠壁淤血性损伤；直接压迫肠系膜或肠壁，以减少血供，造成压迫损伤；引起炎症反应，加剧胃肠道损伤影响术后康复。气腹压力越大，损伤越明显，或造成呼吸循环功能障碍，造成胃肠道低灌注，还可影响胃肠道氧供。因此随着气腹压力增加，术后恶心呕吐、腹泻、肠麻痹等胃肠相关并发症发生率呈增加趋势。

腹腔镜手术中建立CO2气腹后会明显升高腹内压，大量CO2可经腹膜、腹壁、肠壁吸收入血，可明显增高血液中PaCO2、HCO3-，降低pH值，极易导致高CO2血症。还有文献报道，血液中PaCO2、HCO3-升高程度与CO2气腹压力大小、持续时间有关，气腹压力越大，持续时间越长，CO2吸收入血的程度越严重，对机体内环境影响也越大，可能造成机体细胞功能障碍［16］。另外，CO2气腹压力越大，入血CO2增加，PaCO2、HCO3-增多，人体血液中缓冲物质失衡加剧，pH值下降幅度明显增加，pH值表现为与血液中PaCO2、HCO3-呈负相关。本次研究中腹腔镜手术时间无差异，但因CO2气腹压力不同，各组对动脉血气指标的影响也存在一定差异，随着CO2气腹压力增加，对机体动脉血气指标的影响越大，与上述观点相符。有文献报道［17］，动脉血气分析中PaCO2可造成胃肠功能紊乱，增加恶性呕吐、腹泻发生率。本次研究也显示，随着气腹压力增加术后恶心呕吐、腹泻、肠麻痹等胃肠相关并发症发生率增加，分析可能与CO2气腹压通过影响人体内环境，进而影响胃肠功能有关。本次研究还显示，随着CO2气腹压力增加，高碳酸血症发生率有增加趋势，分析与CO2气腹压升高，造成大量CO2吸收入血有关，但本次研究中三组间无差异，可能为本次研究样本量较小导致。本次研究还显示，随着气腹压增加，股静脉直径呈增大趋势，股静脉平均流速、血流量呈降低趋势，下肢深静脉血栓发生风险增加，主要原因为CO2气腹压可造血液回流受阻，导致下肢静脉血管扩张，增加下肢深静脉血栓发生风险，影响患者术后康复。因此，腹腔镜手术中需严格控制CO2气腹压，以降低胃肠相关并发症发生率，促进术后康复。

综上所述，较低CO2气腹压（9 mmHg）用于腹腔镜直肠癌根治术安全可行，有利于患者术后恢复，使胃肠道相关并发症及下肢深静脉血栓发生率降低，值得在临床推广使用。

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