右美托咪定对直肠癌根治术患者免疫功能及血循环微转移的影响研究

腹腔镜手术已成为当下直肠癌根治术的主要手术方式之一，以往关注手术方式对患者预后影响的研究多见［1］，而较少有研究分析手术中麻醉处理对预后的可能影响。血循环微转移与术后复发、远处转移的关系已得到证实，严蕾等［2］认为麻醉药物对肿瘤微转移有一定影响。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，目前广泛用于临床麻醉的辅助用药，其对血流动力学影响小，并可提高麻醉质量，但其对血循环微转移的影响尚未明确，因而针对恶性肿瘤开展对右美托咪定的相关研究可为其进一步应用提供可靠依据。本次研究观察直肠癌根治术患者应用右美托咪定后围术期循环系统、免疫及血循环微转移指标的变化情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年8月至2014年9月84例腹腔镜直肠癌根治术患者为研究对象，将所选患者随机分为观察组、对照组，每组各42例，两组基线资料见表1。本次研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

对照组患者实施预见性护理模式:主要根据患者的身体病症进行预测性判断,然后采取相应的预防护理措施,主要对患者实施心理护理干预,密切观察患者生命体征的变化,做好抢救准备工作,具体如下:①心理护理:由于上消化道出血次数比较多,患者容易受影响,进而容易产生不良心理情绪,因此护理人员要提前了解患者的性格特点和病情状况,然后将发病原因、病情发展、患者身体症状、治疗效果等详细告知患者,帮助患者树立信心,提高患者的配合积极性。②密切监测患者的生命体征,然后对患者实施预后指导,主要调节患者的心理状态,告知患者良好心理状态的重要性;指导患者养成良好的生活习惯,忌食辛辣刺激食物、忌饮浓茶,禁烟禁酒。

心理学是研究生物体生理现象的发生和发展规律的科学，其包括心理现象，精神功能和行为的科学。心理学主要包括两个领域：基础心理学和应用心理学。一方面，心理学试图从大脑运作中去理解人的日常行为。另一方面，心理学在社会动态层面中，诠释人在社会中扮演的不同角色。

2.政府引导原则。在推动企业线上线下互动创新发展进程中，政府做到不过度干涉，更不越俎代庖，切实认清自身角色，找准着力部位，统一认识，加强引导，用总体规划、政策扶持、市场规范、公共采购等方式引导“+电子商务”重要资源向优势产业、优势企业集中，使政府真正成为促进线上线下互动创新发展的服务站、加油站和助推器。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）均行择期腹腔镜下直肠癌根治术；（2）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）严重心、肝、肾等内科疾病无法耐受手术者；（2）术前放化疗者；（3）心动过缓、内分泌疾病史；（4）合并其他恶性肿瘤；（5）已知对麻醉药物过敏；（6）妊娠、哺乳期妇女。

2.2 两组不同时点免疫功能变化比较 两组术中1 h、术毕、术后1 d CD4+呈降低趋势，观察组术毕、术后 1 d CD4+、CD4+/CD8+高于对照组（P ＜ 0.05），两组各时点CD8+差异均无统计学意义 （均P＞0.05）。见表3。

(7)状态7(t5～t6)：在t5时刻，开通Sa4，由于Lr限制了Sa4发生开通动作时的电流上升速度，所以Sa4在开通时处于零电流软开通状态.从t5时刻起，Lr与Cr谐振.在t6时刻，在uCr变化到零，iLr反向变化到最大值IB时，本状态结束.

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料以（）表示，采取t检验进行比较；计数资料计算构成比［n（%）］，采用χ2检验进行比较。 以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.3 两组CK19、CK20阳性率比较 右美托咪定输注前、右美托咪定输注30 min后两组CK19、CK20差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后24 h观察组CK19及CK20阳性率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

1.3 方法 两组均采用静脉复合全麻，麻醉前诱导方法相同，均予完善术前准备，患者入室后持续监测HR、ECG 等，静脉输注乳酸钠林格氏液 6～8 mL/（kg·h），局麻下右颈内静脉穿刺置管，麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼2μg/kg、顺阿曲库铵0.3 mg/kg，靶控输注下给予异丙酚、瑞芬太尼，血浆靶浓度均2～3 ng/mL，吸入气氟醚，呼气末浓度1.2%～1.4%，诱导后静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4溶液10 mL/kg，术中继续给予以补充失血量，麻醉期间严密监测患者体征，维持SpO2＞95%，PetCO2 35～45 mmHg，维持Narcotrend指数37～64。观察组插管后静脉注射右美托咪定负荷量1μg/kg，后以0.5μg/（kg·h）维持至术毕，对照组等速率等量给予生理盐水，术毕后送入恢复室，自控静脉镇痛，剂量：负荷量舒芬太尼0.1μg/kg，PCA量 0.5 mL，持续时间 15 min，后以2μg/kg舒芬太尼+100 mL生理盐水维持，输注速率2 mL/h，控制VAS评分 ＜3分。

1.4 观察指标 （1）比较两组 SBP、DBP、HR基础值、插管前、插管即刻、右美托咪定输注前、右美托咪定输注30 min后、术毕时的变化情况。（2）于麻醉诱导前、术中1 h、术毕时、术后1 d检测两组CD4+、CD8+水平，使用美国BD公司FACSClibur流式细胞仪检测，同时计算CD4+/CD8+比值。（3）检测右美托咪定输注前、右美托咪定输注30 min后及术后24 h患者血液中CK19、CK20阳性率，以上时点均抽取中心静脉血2 mL，抗凝、离心处理，离心管由上至下细胞四层，分别为血浆层、淋巴细胞、透明分离液层、红细胞层。第二层细胞放入细胞洗涤液4 mL试管内，混匀后离心、沉淀，经反复洗涤2次并放入-80℃冰箱内保存待检，采用PT-PCR法检测，PCR反应：内参物GAPDH（扩增片段283bp，退火55℃，上、下游引 物 ：5’-CCGCATCTTCTTTTGCGTCG-3’、5’-GACTCCACGACGTACTCAGC-3’）。 CK 19、20：扩增片段442 bp，退火53℃，上、下游引物 5’-GATGCAGATCGAAGGCCTGA-3’、 5’-CTGGGCTTCAATACCGCTGA-3’。 PCR 反应体系：dNTPs、Taq DNA 聚合酶、上样染料、优化剂、逆转录反应产物、上下游引物、稳定剂、反应缓冲液等，混匀后离心，后加矿物油做PCR仪扩增。扩增条件：94℃变性3 min，94℃40 s，退火 50 s，72 ℃ 90 s，持续 30 循环，72 ℃延伸10 min。目的基因/GAPDH吸光度比值≥60%为阳性标准［3］。

 

表1 两组一般资料比较

  

指标 观察组（n=42） 对照组（n=42） χ2/t P男/女，n 25/17 27/15 0.202 0.653年龄/岁，55.15±9.58 54.36±10.84 0.354 0.724 TNM分期，n 0.223 0.637Ⅰ期 28 30Ⅱ期 14 12术中失血量/mL，62.39±7.95 63.14±8.44 0.419 0.676体重/kg，125.52±31.89 124.07±29.55 0.216 0.829术中液体输注量/mL，1743.61±521.20 1699.52±534.94 0.383 0.703手术时间/min，201.16±33.28 208.46±29.53 1.063 0.291

 

表2 两组围术期循环功能变化比较（）

  

与基础值比较，*P＜0.05；与插管前比较，#P＜0.05；与插管即刻比较，△P＜0.05；与右美托咪定输注前比较，▲P＜0.05。

 

指标 时间 观察组（n=42） 对照组（n=42） t P SBP/mmHg 基础值 124.36±17.52 123.77±17.89 0.153 0.879插管前 102.64±11.85* 101.22±12.07* 0.544 0.588插管即刻 125.23±11.74# 123.52±14.85# 0.585 0.560右美托咪定输注前 123.52±12.58# 124.25±12.20# 0.270 0.788右美托咪定输注30 min后 121.25±13.62# 123.61±11.03# 0.873 0.385 DBP/mmHg 基础值 77.51±9.52 77.61±10.50 0.046 0.964插管前 65.89±10.25* 64.25±10.48* 0.725 0.471插管即刻 78.62±11.51# 79.03±12.47# 0.157 0.876右美托咪定输注前 75.14±10.20# 76.99±10.86# 0.805 0.423右美托咪定输注30 min后 73.58±10.34# 74.69±11.80# 0.459 0.648 HR/bpm 基础值 76.25±6.33 77.02±6.17 0.565 0.574插管前 71.52±6.96* 72.85±6.17* 0.927 0.357插管即刻 77.52±7.64 78.52±7.17 0.619 0.538右美托咪定输注前 75.52±6.17 75.11±6.08 0.307 0.760右美托咪定输注 30 min后 64.58±4.16*＃△▲ 74.22±6.62 7.991 0.000

2.1 两组围术期循环功能变化比较 SBP：插管前两组较基础值降低（均P＜0.05），插管即刻均上升，较前一时点升高（均P＜0.05），后逐渐降低呈平稳趋势，组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。DBP与SBP变化趋势基本相同。HR：两组插管前HR均低于基础值（均P＜0.05），观察组应用右美托咪定后HR降低，右美托咪定输注30 min后HR低于之前各时点及对照组同时点（均P＜0.05），对照组插管即刻略有上升，但基本维持平稳。见表2。

3 讨 论

右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺能受体激动剂，经证实安全性较高，已在临床麻醉得到广泛应用，其镇静、镇痛、抗焦虑作用呈量效关系，不会引发呼吸抑制［4］。既往研究证实右美托咪定可辅助增强其他麻醉药物麻醉效果，具有交感神经阻滞作用，可刺激中枢α2发挥降血压作用［5］，右美托咪定是美托咪定右旋S-对映异构体，与可乐定比较其对α2-AR的选择性高约10倍，其高选择性表现为心脏拟迷走神经样作用、血管舒张，经静脉注射后可快速分布，半衰期约6 min，终末清除半衰期约2 h，药代动力学可控性较强，可有效用于术后镇痛。本次研究中两组输注对应药物后血压轻度降低，观察组输注右美托咪定后与对照组同时点比较未见明显差异，考虑与其用量较低或本研究中样本量较小有关。陈晓梅等［6］在颅内肿瘤患者围术期应用右美托咪定，结果显示术中血压显著低于等量生理盐水干预的对照组，与本次研究结果不符；王戟锋等［7］则认为右美托咪定与常规生理盐水用于腹部手术全麻围术期的SBP、DBP无差异，因此有关右美托咪定降压及量效关系仍需后期研究。而两组右美托咪定输注30 min后 HR表现出差异，艾伟等［8］研究认为右美托咪定可改善妇科肿瘤患者围术期血流动力学，术期HR均低于对照组，而本研究中观察组HR明显降低，考虑与所纳入患者年龄较大有关，有研究显示65岁以上老年使用右美托咪定心动过缓、低血压等风险增高，有必要减量［9］。

T淋巴细胞亚群主要用于评估机体免疫能力，CD4+为辅助性T淋巴细胞，参与机体免疫应答，CD8+为免疫抑制细胞，可负向调节免疫应答，两者比值CD4+/CD8+是细胞免疫抑制的重要标志，本次研究显示手术中患者免疫功能降低，表现为CD4+、CD4+/CD8+下降。有研究显示直肠癌淋巴结微转移与患者免疫功能低下相关［10］，提示直肠癌根治手术中由于麻醉、手术创伤的影响，患者免疫功能受损，则血循环微转移风险增加，而右美托咪定可减轻患者手术期免疫抑制，这可能是其降低血循环微转移的机制。

肿瘤微转移指肿瘤在发展过程中散播、存活在血循环、淋巴系统、肺等组织器官中的微小肿瘤病灶，有研究发现微转移是术后复发、远处转移的关键，影响预后［11］。CK主要存在于上皮细胞中间纤维丝中，属角质细胞主要蛋白，主要作用在于保持上皮细胞功能、完整性，其含有20多种相关多肽的多基因家族，CK19、CK20为细胞角质蛋白的一种，既往研究显示CK19在结直肠印戒细胞癌中异常高表达［12］，阳性信号处于肿瘤细胞核周胞浆内，另有研究显示CK19、CK20是最适合用于血循环中上皮来源肿瘤细胞检测的指标［13］。本次研究可见术后24 h观察组CK19及CK20阳性率低于对照组，提示右美托咪定可能降低血循环微转移风险，但目前此类研究较少，具体机制仍期待后期研究。

 

表3 两组不同时点免疫功能变化比较（）

  

与诱导前比较，*P＜0.05，与术中1 h比较，#P＜0.05。

 

指标 时间 观察组（n=42） 对照组（n=42） t P CD4+/% 诱导前 35.36±8.61 36.43±8.42 0.583 0.562术中 1 h 38.52±9.52 37.52±10.25 0.469 0.641术毕 32.36±7.14*# 24.12±6.77*# 5.492 0.000术后 1 d 29.16±6.22*# 22.63±5.08*# 5.332 0.000 CD8+/% 诱导前 30.31±5.13 29.86±6.03 0.373 0.710术中 1 h 28.63±5.27 28.44±5.31 0.167 0.868术毕 29.61±5.26 29.41±5.79 0.168 0.867术后 1 d 28.64±7.25 28.06±7.32 0.369 0.713 CD4+/CD8+ 诱导前 1.29±0.35 1.30±0.33 0.135 0.893术中 1 h 1.32±0.41 1.28±0.42 0.442 0.660术毕 1.12±0.35*# 0.84±0.22*# 4.389 0.000术后 1 d 1.03±0.44*# 0.85±0.27*# 2.260 0.027

 

表4 两组不同时点CK19、CK20阳性率比较［n（%）］

  

组别CK20右美托咪定输注前CK19输注30 min后 术后24 h 右美托咪定输注前右美托咪定右美托咪定输注后30 min 术后24 h观察组（n=42） 17（40.48） 16（38.10） 12（28.57） 11（26.19） 12（28.57） 13（30.95）对照组（n=42） 20（47.62） 23（54.76） 25（59.52） 12（28.57） 16（38.10） 22（52.38）χ2 0.435 2.345 8.163 0.060 0.857 3.967 P 0.510 0.126 0.004 0.807 0.355 0.046

综上所述，右美托咪定用于直肠癌根治术围术期可降低血循环微转移风险，但具体机制仍需后期研究。

参考文献

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