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在新医学模式指导下预防碘缺乏病钱明 王栋摘要：碘缺乏病严重危害人类健康，是最大的、可预防的智力损伤因素。通过“社会动员”，推动防治碘缺乏病(IDD)“轮子”运转，使我国消除IDD事业有了巨大进步。目前存在的问题可能会影响到该事业的可持续发展。对此，提出一些建议。关键词：碘缺乏；智力；医学模式；健康教育中图分类号：R-02 文献标识码：A文章编号：1002-0772(2000)08-0011-03Medical Model Changing and Thoughts of the Prevention and Treatment of Iodine Deficiency Disorders in ChinaQIAN Ming,WANG Dong(Psychology Teaching and Research Section of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China)Abstract：Iodine deficiency disorder(IDD), which has greatly threatened human health, is the greatest, preventable factor of intelligence Promoting IDD prevention and treatment through social mobilization has achieved great success in the career of eliminating IDD in C Many existent problems may influence the durative development of this To solve these problems, many suggestions are Key Words：iodine deficiency disorder; intelligence; medical model; health education1 从碘缺乏病的预防反思医学模式转变 碘缺乏病（Iodine Deficiency Disorders, IDD）是由于机体缺碘造成的人类健康一系列障碍的统称。碘缺乏危害后果严重，病谱中除众所周知的地方性甲状腺肿和地方性克汀病外，还增加了妇女流产率、死产、先天畸形及围产期死亡率，生活在病区的所有人群均无幸免，包括当地的牲畜〔1,2〕。碘缺乏是最大的、可预防的智力损伤因素，病区儿童因缺碘减少10个智商〔3〕。碘缺乏的成因是环境缺碘。第四纪冰川期冰川融化、冲刷地表；洪水泛滥，人类活动引起水土流失、土地沙漠化造成土壤贫碘，致使植物、动物和人类均遭受缺碘影响而发病。 碘缺乏与维生素A缺乏病和缺铁性贫血并列为急需预防的三大世界性营养缺乏症，是全球重要的公共卫生问题。目前有130个国家和地区存在碘缺乏问题，有25亿危险人群，40亿地方性甲状腺肿病人；每年因缺碘所致的胎儿死产、流产达3万例，约有12万新生儿出生之时就已存在明显的生理和心理缺陷〔4〕。我国大多数地区为缺碘地区，约2亿人受碘缺乏威胁，不仅农村，而且许多城市也受碘缺乏困扰〔5〕。 控制碘缺乏病的基本措施是采取食盐加碘预防。由于人体储存碘量有限，过量摄入的碘都会被肾脏排出体外，病区人群停止服碘3个月就会出现甲状腺肿。所以补碘必需经常、微量、终身。盐是人类必需日用品，每日食用量有限，经碘化的食盐不会产生物理化学变化，盐碘浓度经科学论证定为平均15×10-6，按每日摄入10 g盐，就能保证人体碘需求。使用食盐加碘完全能预防碘缺乏〔6〕。 可见，IDD机理并不复杂，及时预防便可收到良好效果。但事实上，人类预防IDD的道路走得并不轻松。在早期预防中，IDD仅仅被视做临床医学问题，由医学专业人士深入病区进行预防工作。80年代以来，追求与探索的科学精神推动医学工作者按照生物心理社会医学模式思考IDD的预防〔7〕。人们逐渐发现，尽管从病因和预防技术方面分析，碘缺乏病是典型的生物医学问题，然而碘缺乏造成的后果已经超越生物医学界限，直接影响到儿童的智力发育，造成病区所有人群心理生理素质下降，进而阻碍当地社会经济文化发展。IDD的预防应该以改变个人食盐行为习惯为根本目的，建立以“社会动员”（social mobilization）为核心的全面、系统的发展战略，以传播交流为手段，创造对话，与社会各界共同工作，构筑伙伴关系，使目标人群/伙伴介入和参与；要考虑伙伴们的需要，使各方受益，形成“双赢”局面。要针对不同社会层次对象提供不同的信息，特别是补碘后的智力转变、投入产出比。促进消除IDD事业的可持续发展〔8〕。在受IDD威胁的民众、卫生专业部门、多部门委员会、社区基层部门推动下，通过宣教培训、资源配置和监测，推动 “评价现状”、“调查结果的展示”、“制定行动计划”、“获得政治支持”、“预防计划的执行”、“评估计划” 的 运转（即Hetzel的六只“轮子”）〔9〕。从系统工程角度全面理解碘缺乏病及其预防，其结果促成了在1990年召开的“世界儿童问题政府首脑会议”上达成2000年全球消除碘缺乏的共识，我国政府也在协议上签字。 1993年国务院召开《中国2000年实现消除碘缺乏病目标动员会》，颁布《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》和《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》，部署实行全民食盐加碘计划。目前碘盐覆盖率达87％、甲状腺肿大率86%、人群尿碘除西藏外升至100 μg/L以上，碘缺乏得到有效控制，预防工作在我国取得重大进展。 尽管成就巨大，但我国消除IDD工作仍面临一些问题。(1)国际推荐的消除IDD进程标准所采用的指标是纯生物医学的（尿碘、盐碘及甲状腺肿大），不能完整反映IDD概念(王栋碘缺乏病的监测需要新的模式。全国第五届碘缺乏病学术会议论文专集，中国地方病学杂志，89-91)，必须有数据证明加碘对脑发育的积极作用。监测方案中的抽样采取省级水平上的容量比例概率抽样法，可能漏掉人口基数少、偏远地区的中重度IDD病区。(2)健康教育滞后，停留在IDD意识的调查。(3)片面强调碘过多的危害，似乎碘过多症的危害超过碘缺乏，严重干扰了预防IDD工作。(4)有些地方片面追求达标验收，把达标作为政治任务完成，对消除IDD的长期性和艰巨性认识不足，以为如同消灭天花一样，只要达标就能彻底解决IDD问题。这些问题如不加以解决，可能会影响2000年以后的持续消除目标，委内瑞拉和哥伦比亚所取得的预防IDD进展曾因政治社会动荡而前功尽弃，印度则遇到碘盐供给不足问题的困扰，一度被认为不存在碘缺乏的欧洲发达国家面临新的考验，这些教训值得我们认真思考。2 新医学模式指导下预防碘缺乏病的思路 在IDD 预防上，人们逐渐清醒地认识到，社会因素是IDD 发病的重要因素。社会预防是预防IDD 的重要手段。1977年11月,GLEngel(美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授)在Scinece杂志发表的《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》一文中提出的现代“生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医学是医学发展的必然”，对IDD 预防具有重要意义。1983年，Hetzel提出了全新碘缺乏病概念。 为了使消除IDD事业在2001年以后能够可持续发展，实现彻底控制IDD的目标，必须从现代生物心理社会医学模式角度全面认识IDD的预防和监测。建议有关部门考虑如下措施： 1) 进一步完善预防IDD的法律法规。国家和地方用立法形式确立2001年以后的预防战略, 在强行规定人畜所有食用盐加碘、授权卫生部或其它部门建立碘盐标准、对包装和标志做出统一规定、要求生产商做常规质量保证检查、授权主管部门进行检查和调查的基础上，加大对违法行为的惩罚力度（如惩款、公开暴光、吊销执照、责令产品退出市场、禁止产品进入市场），对合法生产商采取激励措施（如免税）。 2) 碘缺乏病的预防要系统化。建立国家和重点IDD病区两级监测方案。一是国家水平上，监测指标只取家庭食用碘盐合格率，由国家抽样部门在实施类似人口普查时进行入户采样，由国家碘测定参照实验室测试，定期公布结果。二是重点IDD地区实施全面监测，监测指标除家庭食用碘盐合格率、尿碘（儿童和育龄妇女）外，还要纳入脑发育指标（智力和精神运动能力），评估重点人群IDD健教评估（公务员、儿童和妇女），抽样方案按当地水碘情况进行分层抽样。 3) 所有预防工作以健康教育为主要手段，根据受众特点设计可操作、系统的健教方案并实施，传播战略注重改变行为，而不是简单地树立IDD意识，通过成本－效益、成本－效果或成本－效用方面分析，为IDD的健康教育提供补碘对人的心理、社会、经济方法产生的积极作用等方面的信息。提高健教人员传播技巧。健康教育对象主要是国家公务员、医务工作者、育龄妇女和儿童，可以考虑在公务员、医生资格考试中加入有关内容。(责任编辑：王德顺)作者简介：钱明(1964-)，男，副教授，天津人，天津医科大学医学心理教研室。钱明（天津医科大学 医学心理教研室，天津 300070）王栋（天津医科大学 医学心理教研室，天津 300070）参考文献：〔1〕 马 泰,卢倜章,于志恒碘缺乏病〔M〕北京：人民卫生出版社,〔2〕 陈祖培．碘缺乏病见：冯凭甲状腺疾病〔M〕．天津：天津科技翻译出版公司，〔3〕 钱 明,王 栋,陈祖培碘缺乏致智力损伤36篇文献的Meta分析〔J〕中国预防医学杂志,2000,2(34):75-〔4〕 IDD Newsletter,1999,15(2):18-〔5〕 阎玉芹，舒延清，许弘凯．中国十大城市学龄儿童碘营养状况调查分析〔J〕．中国地方病学杂志，1995,10（6）：326-〔6〕 WHO/UNICEF/ICCIDD Recommended iodine levels in salt and guidelines for monitoring their adequacy and effectiveness G WHO/NUT/13 〔7〕 Hetzel B S The story of iodine deficiency〔M〕 New Delhi: Oxford, 〔8〕 Ling J Ending Iodine Deficiency now and forever〔Z〕, ICCIDD 〔9〕 陈祖培，钱明，阎玉芹主译征服碘缺乏病—拯救亿万碘缺乏受害者第2版天津:天津科技翻译出版公司收稿日期：2000-01-08不知道可不可以~
刘晓端 曾太文 李奇 房珂玮（中国地质科学院生物环境地球化学研究中心，北京 100037）郭艳梅 王峙 王洪权 吴涛 刘晓芬（北京市房山区预防医学研究中心，北京 102400）摘要 本文根据氟元素迁移演化的时空特点，从煤－水－空气－农作物－人体完整的循环体系入手，基本查明病区内含氟煤层的分布、区域地质构造和变质作用对煤层物质成分的影响以及煤中主要微量元素成分，高氟煤是研究区致病的主要物源；系统地测定了环境介质中氟化合物，估算出氟在环境中的总体暴露量和人体摄入氟量，认为不科学的燃煤方式使居室空气中氟含量严重超标是导致燃煤型氟中毒的主要因素；燃煤过程中释放出的碳氢化合物及其他的无机化合物充满室内，经过复杂的化学反应产生了氟化氢和氟氯代烷烃化合物，包括CCl3F（F11）、CClF2（F112）和C2Cl3F3（F113），构成侵害人体的有害物质，特别是燃煤中形成的氟氯代烷烃化合物，是除工业生产的氟氯代烷烃化合物外的一个重要发现，对于人类的影响不亚于工业污染。初步掌握了氟元素生物地球化学环境特点及其转移过程和致病因素，厘定了地球化学模型和简单的回归方程。关键词 燃煤型氟中毒 背景 成因燃煤型氟中毒是一种典型的地球化学疾病，这种疾病的流行与病区的地质、地球化学条件、气候变化、生活方式和习惯以及社会的经济发展等综合因素密切相关。在高氟环境中生活的人大量吸收氟与氟化物，从而破坏体内钙、磷的正常代谢，影响中枢神经的正常活动，造成肝、肾损伤，智商降低，引起氟斑牙、氟骨症等，以至于失去劳动能力。这种疾病在辽宁、河北、北京、山西、河南、陕西、湖北、湖南、云南、贵州、四川、广西、江西、浙江等14个省、市、自治区有较大范围出现，影响到约5000万人口的身心健康，严重地阻滞了这些地区农村经济的发展和农民群众的脱贫致富。为阻断氟元素对机体的侵害，提高人们的健康水平，更好地促进经济的持续发展和提前实现脱贫致富计划，摸索出有效的防治对策，选择北京市房山区堂上村、莲花庵村（山区）和路村（平原）三个重点村庄进行了燃煤型氟中毒的环境地球化学、流行病学调查及防治对策研究。按照氟元素迁移演化的时空特点，从煤－水－空气－农作物－人体完整的循环体系入手，全面准确地把握氟源、携氟介质、氟中毒疾病程度三者之间的剂量－效应关系，基本查明病区内含氟煤层的分布、区域地质构造和变质作用对煤层物质成分的影响以及煤中主要微量元素成分，高氟煤是本区致病的主要物源；系统地测定了环境介质中氟化合物，估算出氟在环境中的总体暴露量和人体摄入氟量，认为不科学的燃煤方式使居室空气中氟含量严重超标是导致燃煤型氟中毒的主要因素。燃煤过程中释放出的碳氢化合物及其他的无机化合物充满室内，经过复杂的化学反应产生了氟化氢和氟氯代烷烃化合物，包括CCl3F（F11）、CClF2（F12）和C2Cl3F3（F113），构成侵害人体的有害物质，特别是燃煤中形成的氟氯代烷烃化合物，是除工业生产的氟氯代烷烃化合物外的一个重要发现，对于人类的影响不亚于工业污染。初步掌握了氟元素生物地球化学环境特点及其转移过程和致病因素，厘定了地球化学模型和简单的回归方程。1 研究工作方法1 环境地球化学样品的采集和测定在研究工作区内分别采集土壤、水、煤、拌煤土、炉灰、灰尘、粮食、室内空气粉尘和空气样品。除空气粉尘和空气以外的其他样品，经粉碎过200目筛后，测定总F、水溶性F、SiO2、Al2O3、Na2O、K2O、CaO、MgO、Fe、S、As、Sb、Bi、Hg、Se、V、Mn、Cu、Pb、Zn、Cd、Cr、Co、Ni、W、Mo、Ag、B、Be、Li、Ba和Ce。空气样品由中国科学院大气物理所大气化学室用GC-MS测定其中的无机和有机成分。粉尘样品由长春科技大学测定其中的氟含量。2 流行病学调查采样和检测以现状调查、不同地区病情对比和适当兼顾回顾性定群的调查方法，采集病区氟中毒病人和正常人的静脉血、晨尿、头发、指甲等生物材料，测定F，并同时登记相应的病况及体态特征，儿童最早氟斑牙出现的年龄以及病区的内外环境特征因素等。2 结果和讨论1 区域地质背景房山区处于祁吕—贺兰山字形构造东翼反射弧的南东侧与新华夏系交接部位，除缺失震旦系、上奥陶统、志留系、泥盆系、下石炭统及上白垩统外，其他地层均有出露，其中石炭—二叠系和侏罗系为本区的主要含煤地层。煤质以无烟煤为主，主要分布在百花山向斜和北岭向斜中。百花山向斜煤产地在大安山、金鸡台、史家营、莲花庵、秋林铺、碾子沟、堂上、宝儿水、东泥洼直至东村一带。北岭煤产地北起磁家务，南到周口店，西至南窖附近，东至房山花岗岩体的范围内。煤中含有氟和砷等有害元素。郑宝山（1988）分析了北京市房山区卫生防疫站提供的12个样品，测定的氟含量为274μg/g。王云钊等（1990）对京西地区煤层分析结果表明，石炭—二叠纪煤层含氟为53ug/g，侏罗纪煤层氟含量为5ug/g。我们于1996年分别从石炭—二叠纪和侏罗纪煤层底板至顶板系统采集了38个样品，以厚度加权法，求得房山地区煤层中氟砷含量（表1）。由上可见，房山地区石炭—二叠纪和侏罗纪煤层含氟、砷都较高。此外，煤中S偏低，而Cu、Pb、Zn、Ni、Co等金属元素含量并不低。还含有Sb、Bi、Hg、Cd等有害元素。表1 房山区F、As元素含量统计表注：世界均值F含量为80μg·g-1,As含量为5μg·g-1。图1 北京市房山区氟异常分布图1990年曾太文等在“北京市山区地球化学图说明”中求得房山区土壤氟平均值为22μg/g，以800μg/g为异常下限圈出京山90H5-75号氟异常分布在张坊、南尚乐及长操一带，面积约120km2，峰值2315μg/g；以1mg/L为下限圈出水氟异常约4km2，分布在良乡地区（图1）。2 地氟病患病情况及流行病学调查统计房山区燃煤型氟中毒影响到全区2/3的人口，约计40万人群，遍布山区和平原（图2）。堂上村、莲花庵村地处百花山南麓，处于背风的沟谷中，年平均气温约9℃，日平均气温在－5～24℃之间，无霜期仅150天左右，植被繁茂，气候寒冷。人均年烧煤5～2t，最多可达5t，地炉敞烧，煤烟及粉尘排于室内，污染室内空气和粮食及蔬菜等，加之过山风在背风坡的堆积作用和稳定山谷风所形成的逆温层使当地氟污染气体聚集，浓度增高，两村氟中毒较为严重。路村经济条件略好，烧房山产的高氟、高砷煤，用量较少，仅在冬季取暖，炉灶与居室绝然分开的占多数。全区发现氟中毒症状有差异，以山区为重。主要表现为氟斑牙、牙缺损、头晕、头痛、疲倦、失眠、记忆减退、肢体麻木、肌肉及关节疼痛、骨骼变形等症状，严重的失去劳动能力，生活不能自理。（1）氟斑牙发病率氟斑牙在三个村庄较为普遍，根据《中国地方性氟中毒防治试行标准（1981年）》，分为白垩、着色、缺损三型，每型又分三度，统计结果见表2。表2 氟斑牙发病率统计图2 北京市房山区燃煤型氟中毒病区分布图氟斑牙伴有牙龈萎缩以及黑斑等。发病年龄为3～72岁，15岁以前以白垩型和着色型为主，15岁以后缺损型多见。缺损率山区高于平原，其发病部位多见于近中切齿、侧切齿，磨齿较少见。（2）氟骨症发病率本区氟骨症症状主要表现在关节疼痛、功能性障碍和肢体变形等。三个村比较，堂上村较重，各村发病率和发病类型见表3和表4。表3 氟骨症发病率表4 氟骨症类型统计（3）尿氟水平分别在冬季和夏季收集患者晨尿，以氟离子选择电极法检测氟含量，见表5。表5 尿氟含量（mg/L）1982年北京医科大学在北京地区正常人群中调查485人，获得正常人群尿氟值为（62±26）mg/L。可见，在燃煤污染严重的房山区三个村庄中，尿氟分别是正常值的4、03、83倍。在01置信水平下，与北京市正常值比较具有显著性差异。（4）血氟水平采取静脉血，以中子活化法检测血氟含量，结果见表6。表6 血氟含量病区血氟值较北京市正常值高出两倍以上，且在01置信水平下，有显著性差异。总之，病区地氟病患者的尿氟、血氟都较正常值高，但年龄组之间及性别无明显的差异。统计结果还表明，尿氟和血氟具有显著相关性。3 环境地球化学物质中氟水平统计1991年曾太文等人对房山区西部蒲洼、十渡、张坊、南尚乐、长沟等地土壤、玉米中的氟含量进行了研究，结果如表7。将上述地区土壤中氟含量与玉米中氟含量作相关分析，其相关系数r=9133，大于01=8333，具有显著相关性。由此推论，张坊土壤为47μg/g，玉米含氟量仅91μg/g，而堂上村、莲花庵村、路村土壤氟含量分别是606μg/g、491μg/g和570μg/g，所引致玉米氟含量最高也不过88μg/g，不可能导致氟中毒。可是三个村庄环境介质中氟水平统计结果（表8）中，玉米含氟5～4μg/g，显然，除土壤因素外，与玉米收获后的空气氟污染有直接关系。表7 房山区西部土壤、粮食中氟含量（μglg）表8 环境介质中氟含量水平统计（μg/g）1982年胡永增等对堂上村的调查发现，当地居民习惯将玉米、辣椒等挂在房梁上，使用敞开式炉灶烘烤，粮食氟含量变化如表9。显然随着烘烤时间的加长，粮食中的氟含量成百倍地增长，极大值可达460～8000μg/g，即使洗涤也保留下12～99倍的氟含量。在食物的烘干过程中，煤燃烧释放出大量的氟及其化合物沉积在上面，食用后造成氟中毒。这就清楚地表明，食用污染的粮食是摄入氟的途径，而粮食中的氟则直接来源于室内的空气。表9 粮食烘烤后氟含量变化统计表（μg/g）随着改革开放的深入，农民的生活水平有了很大的提高，虽然现在大多数农民已不在屋内用煤烘烤粮食，但几年前由于食用高氟食物而造成的体内氟含量过高的影响依然存在。4 煤燃烧产物的主要物质组分（1）粉尘房山地区燃煤方式是地炉敞烧，属低温燃烧，时刻有碳氢化合物裂解、热合形成煤烟，其他种类繁多的金属及非金属无机化合物也随之排入空气。煤烟在空气中呈气溶胶态，表面吸附了大量的有害气体和液体，这些粉尘通过呼吸进入人体，随着深度的增加，对人体健康的危害增大。病区室内空气中不同粒度粉尘年平均浓度见表10。表10 室内空气中粉尘年平均浓度表11 室内粉尘中有害物质平均浓度统计（mg/m3）三个村庄室内粉尘平均浓度均明显超过15mg/m3的国家标准（中华人民共和国工业企业设计卫生标准），分别是国标的872、817、48倍。小于5μm的粉尘浓度占总粉尘浓度的65%～77%,5～10μm的粉尘浓度仅占总粉尘浓度的43%～84%。现将室内粉尘有害元素含量换算成空气中体积浓度，结果见表11。按照表中列出的参考标准，空气粉尘中有害元素超标的有氟、砷两元素，分别超标5倍和2～5倍。（2）空气①室内空气中F、S02、H2S、As室内有害气体组分浓度是按采样时室内现场温度、压力换算成标准状态下的浓度，其结果见表12。表12 室内气态有害物质平均浓度统计（mg/m3）四种有害气体都严重超标，构成以氟为主的多种有害物质并存的生活环境。据测定，含氟化合物以氟化氢为主。②有机氟化合物空气抽样检测结果发现，煤的低温燃烧在室内所形成的有机化合物达数十种，这些有机化合物排入空气后，在水、金属元素和温度的影响下，经过一系列的加成聚合反应、氧化反应、同分异构、水解、降解作用逐步形成氟代烷烃类的含氟有机化合物，其中有二氟二氯甲烷（F12）、一氟三氯甲烷（F11）、三氟乙烷（F113）等氟代烷烃类化合物；还有氟代烯烃类有机化合物，如二氟二氯乙烯等。现将几个主要问题讨论如下。煤的低温燃烧煤燃烧过程是一种类似干馏和分解的过程，形成固态的焦炭，液态的焦油、氨水，气态的氢、甲烷、－氧化碳、二氧化碳、氮、烯烃等。温度在低于160℃时馏出苯、甲苯、二甲苯等单环的有机化合物：当温度达到160～230℃时馏出的主要是酚类和少量的萘，即多环芳烃等；230～270℃时则馏出萘，即稠环芳烃；在温度升至270～360℃时所馏出的则是杂环芳香族化合物。本次所测定的化合物除以上述及的外，尚有五节杂环类的二氢呋喃、吡咯及六节单环的吡咯。因此，煤在燃烧过程中，不但释放大量的碳氢化合物、硅氧化合物，而且有金属元素、有机化合物、卤族化合物。这些化合物在温度、压力和各种组分浓度变化的条件下，化学性质在逐渐改变，既有氟氯代烷烃类的化合物，也有卤化氢等化合物出现。表13 主要含氟有机化合物年平均含量统计表（mg/m3）经测定，无论是堂上村、莲花庵村还是平原区的路村，室内空气中的有机化合物种类均繁多，现将主要的几种含氟有机化合物列于表13中。除表中所列10种化合物以外，尚有二甲胺（C2H7N）、甲氧基丙胺（C4H11NO）、环丙基甲醇（C4H8O）、丙烷（C3H8）、溴化氢（HBr）、氯丙烯（C3H5CI）、氯甲基丙烷（C4H9Cl）、异氰基丁烷（C5H9N）、戊二猜（C5H6N2）、二甲基吡喃酮（C7H12O2）、羟基乙基肼（C2H8N2O）、二氢呋喃（C4H60）、甲基戊炔（C6H10）、二甲基环丙烷（C5H10）、氯丙烯（C3H5Cl）、氯代丁烯醇（C4H5Cl0）、吡咯（C4H5N）、丁烯醛（C4H60）、溴甲醚（C2H5BrO）、二氟二氯乙烯（C2Cl2F2）、三氯乙烯（C2HCl3）、甲基咪唑（C4H6N2）、甲苯（C7H8）、氯甲基戊烷（C>6H13Cl）、二氯三氟乙烷（C2HCl2F3）、四氯乙烯（C2Cl4）、乙苯（C8H10）、十一烷（C11H24）、十二烷（C12H26）、萘（C10H8）等多种有机化合物。另外，煤中的K、Na、Ca、Mg、Si和重金属元素等在燃烧中释放，参与各种化学反应，形成了一个充满化学变化危机的环境。氟氯代烷烃的形成及毒性上述几种氟氯代烷烃是煤在燃烧过程中所释放出的烷烃和氟化氢气体相互作用而形成的。煤燃烧释放出甲烷，在其他卤素的作用下，烷烃的氢原子为卤素所取代而形成四氯化碳。CH4+Cl2→CH3Cl+HClCH3Cl+Cl2→CH2Cl2+HCl（二氯甲烷）CH2Cl+Cl2→CHCl3+HCl（三氯甲烷）CHCl3+Cl2→CCl4+HCl（四氯化碳）四氯化碳在金属元素催化作用下，与无水氟化氢反应得到氟里昂：地球化学环境：农业·健康或：地球化学环境：农业·健康地球化学环境：农业·健康由于空气中存在大量的HF和CCl4，使得上述反应反复进行，室内F12的浓度不断增加。同时还产生CCl3F、CClF2、CClF3等氟氯代烷烃化合物。氟氯代烷烃类化合物具有沸点低、常温下易挥发等特点，易从呼吸道进入机体。经实验14C—F11或14C—F12被动物吸入后，一分钟即可在血液中检出。肺泡对氟氯代烷烃的吸收率取决于他们的化学活动性质，并与他们在肺泡的分压和脂溶性呈正比。试验还表明，在给家兔吸入384mg/m3的F22一小时后，约有80%被吸收，各肺泡内血液中F22分压迅速达到平衡状态。在堂上村、莲花庵村、路村三个村检出F182～3943mg/m3，年平均2455mg/m3;F168～735mg/m3，年平均9419mg/m3。而前苏联1974年颁布的标准，F11、F12均为小于10mg/m3。显然本区F11、F12是较高的。氟氯代烷烃能随血液分布至全身组织，并透过细胞膜进入细胞。进入机体的氟氯烷烃主要分布在肺组织，并能通过脑脊液到达脑实质。根据研究获得的成果，氟氯代烷烃类随着氯原子数量增加而毒性增大。另外，研究中还发现溴化氢存在，其浓度达到70mg/m3。由于氟溴代烷稳定性较差，因此不能排除氟溴代烷烃的存在。高浓度的氟溴烷烃可以引起呼吸道刺激、震颤、痉挛，在致死浓度动物产生急性肺水肿而死亡。至此，我们清楚地看到，高氟煤燃烧过程中释放出的氟及其化合物不仅污染了室内空气，也使粮食中的氟含量增加，大量的氟由呼吸道和消化道进入人体。5 总摄氟量估算及危害程度的评价不论是从什么渠道进入人体的过量氟，导致体内各种生化指标的改变和生理机能的变异程度，与环境要素氟水平是有密切关系的。这里所指环境要素系与人体有关的空气、粉尘、水、粮食、蔬菜、水果等。（1）摄氟量计算按照ICRP肺模型，空气进入肺泡沉积份额按6计算；室内粉尘中包括100～＜5μm的总体沉积份额按3计算。粮食摄入量计算为原粮×出粉率×元素保存率×元素浓度值。食品结构模型按1982年膳食模型计算，三个村庄的特点略有改变（表14）。表14 膳食结构模型（kg/d）计算中的主要参数见表8。根据表8和表14参数分别计算从呼吸道和消化道进入人体的氟量，见表15。堂上村摄氟总量最高达到927mg/d，路村最少也有187mg/d，分别是标准摄入量的482～531倍。经消化道和呼吸道进入人体氟量占总氟量的比例，见表16。表15 摄入氟量统计（mg/d）表16 总摄氟量的构成比（%）各村构成比例虽然不同，但经两种途径的摄氟量都超过人体所需氟水平。前已述及，煤烟污染的室内空气含氟量超过国家标准的几十至百倍，而室内的粮食及蔬菜被污染现象也相当严重，使玉米、辣椒等含氟量升至几十毫克至几百毫克每千克。通过室内空气和食物进入人体的氟量严重超标，因此，房山地区的燃煤型氟中毒的病因是食用被氟污染的粮食和由呼吸道摄人氟量过多共同作用的结果，都是由燃煤污染造成的。由此可见，改变燃煤方式或改用低氟煤是控制氟中毒疾病流行的主要方法。（2）摄氟量与疾病相关性为探求燃煤型氟中毒与各项生化指标及总摄氟量之间的关系。将有关指标与总摄氟量作相关分析，结果见表17。表17 总摄氟量与生化指标相关矩阵（γ01=P＜01）①显著性相关。氟斑牙、牙缺损、氟骨症与总摄氟量呈明显正相关，氟骨症与牙缺损程度呈直线相关。血氟与尿氟密切相关，但与疾病发生率相关不明显，提示血氟、尿氟两者仅能作为判断疾病发生的指标，难以准确量化疾病的程度。已有研究成果表明，人体内血氟与骨氟处于动态平衡中，尿氟与血氟密切相关则有可能通过增加尿的排氟量而降低血氟，逐步地将骨氟转移到血液中经尿排出体外使之降到正常水平，从而解除氟中毒对人体的危害。以总摄氟量为自变量，牙缺损、氟骨症发生率可以用下列回归方程表示：牙缺损率（%）=7962X-77721（r=9749）氟骨症患病率（%）=3845X-2979（r=9499）由以上回归方程可以看出，总摄氟量如降到6mg/d以下，在05置信水平下，牙缺损和氟骨症患病率可降至零，这与已有研究成果人体每日摄入4～6mg/d的结论是一致的。6 病区划分及危害程度评估由于生活燃煤引起人体摄氟量过度而导致中毒，从发现本病到现在已20余年，但病区的划分及危害程度的评估，目前仍无正式标准。吴德良等（1990）在研究燃煤型氟病区总摄氟量与氟斑牙的相关性时提出“5～15岁儿童缺损氟斑牙与总摄氟量、尿氟呈直线相关，较氟斑牙更为可靠，更能客观反映氟危害的严重程度。”孙玉富等（1993）认为“燃煤型氟中毒人均日摄氟量超过0mg时氟斑牙总病率即达90%以上，因此，不能作为不同病区程度的划分指标，而仅能作为病区与非病区的划分标准。”江远福（1994年）提出燃煤型氟中毒病区轻、中重、特重病区的划分标准是以8～15岁缺损型氟斑牙患病率依次是5～、20～、40～、60～。还有其他的研究者也做了不同的划分方案。本区调查结果表明，尽管8～15岁儿童氟斑牙患病率高达98%，而牙缺损率为零，因此，以这个年龄段作为划分病区标准是不现实的。但当不同村庄总摄氟量有差异时，总体人群发病率也明显不同，特别是牙缺损和氟骨症发病率较明显。至于氟骨症患病率，白学信（1990）认为：“在轻、中病区大量调查氟骨症是不合算的，实际调查时拍片也有困难”。流行病学调查中常使用尿氟含量，但尿氟含量与氟斑牙无相关关系，且受气候、饮水等因素影响。室内空气氟含量只能说明室内污染程度，但不是决定氟中毒程度的指标。决定氟中毒程度的是总摄氟量，总摄氟量的多少则明显反映在发病程度上，即：总摄氟量与其生物效应具有高度的一致性，可以作为病区相互比较的基础。根据以上作者的意见，结合本次调查结果，可以得出以下几点简单的结论：（1）综合的环境因素包括地质、地球化学、气象条件、生活方式、氟源分布等构成燃煤型氟中毒症流行的前提条件；（2）血氟、尿氟及氟斑牙患病率只能作为划分病区与非病区的客观指标；（3）缺损型氟斑牙患病率则是病区发病程度的指标；（4）氟骨症是使用困难较多但较有决定意义的划分发病程度的客观指标；（5）人均每日总的摄氟量则是反映燃煤型氟中毒的客观指标，能全面反映出人群总体摄氟水平，也能作为不同病区之间对比的客观基础。根据以上几点，我们拟将区域地球化学条件、氟斑牙发病率、氟斑牙缺损率、氟骨症发病率、总摄氟量等为指标，将燃煤型氟中毒流行范围划分为疑似病区、轻病区、中病区、重病区、特重病区等五种不同程度的病区，具体划分标准如下。疑似病区：具有明显的高氟和氟积累的地球化学背景，有利于氟污染的气象条件，落后的燃煤方式等。轻病区：每年四个月以下燃烧高氟煤，氟斑牙患病率在10%以上，成年人氟斑牙患病率在50%以上，缺损率在10%以下，氟骨症患病率在5%以下，且多为I，每日人均总摄氟量在10mg/以下。中病区：每年6个月燃烧高氟煤，通风条件差，氟斑牙患病率为50%～70%，氟斑牙缺损率为10%～25%，氟骨症患病率为5%～12%，多为Ⅱ，人均每日摄氟量为10～15mg。重病区：每年有6～8个月燃烧高氟煤，通风条件差，粮食蔬菜在室内储藏，氟斑牙患病率在70%以上，氟斑牙缺损率为25%～60%，氟骨症患病率为13%～35%，多为Ⅲ，人均日摄氟量为15～30mg。特重病区：长年燃烧高氟煤，通风条件极差，粮食蔬菜室内存放，氟斑牙患病率在90%以上，成年人氟斑牙缺损率在60%以上，氟骨症患病率在35%以上，为Ⅲ。以上划分是初步设想，尚需要更多的资料加以验证和补充。3 主要结论（1）由于区域地质地球化学特点以及区域性变质作用，使煤层中的有机、无机化合物聚集、分散、相互反应，形成一个十分庞杂的资源库，这是地氟病发生的最重要的物源。地球化学环境是发生地氟病的根本原因，而导致地方性氟中毒的决定性因素是人体摄入氟的途径和氟存在的形态及溶解度。（2）煤中的化学物质经低温燃烧后，释放出大量的有机和无机含氟化合物及其他有毒物质，使室内空间形成一个复杂的化学环境，这些物质经呼吸道进入人体，同时也污染了粮食和蔬菜，并被人体所吸收，造成氟中毒。这是当前房山区地氟病发病的首要病因。（3）不科学的燃煤方式和落后的生活方式是造成室内空气污染的直接原因，也是增加人体摄氟量的重要因素。因此，改变燃煤方式，降低室内空气污染程度是防治燃煤型氟中毒的关键措施。（4）煤在燃烧过程中经复杂的化学反应，形成大量的氟氯代烷烃化合物，其中包括CFCl3（F11）、CF2Cl（F12）和C2Cl3F3（F113），这是这次调查的重大发现。由于F11、F12较为稳定，极可能对大气臭氧层造成破坏，使得臭氧耗竭、人群皮肤癌患者急剧增加，这个影响人类生存环境的问题应引起充分的重视，而这些氟氯代烷烃化合物的形成机理有待进一步深入研究。（5）研究了氟斑牙发病率、氟斑牙缺损率、氟骨症发病率与人均每日总摄氟量之间的相互关系，建立了用总摄氟量预报氟中毒发病率的回归方程。以地球化学条件、地氟病发病率和总摄氟量为综合指标，提出了将病区划分为疑似病区和轻、中、重、特重病区。对不同程度的病区，应当采取有针对性的防治燃煤型氟中毒的措施。参考文献耿精忠等环境与建康北京：华夏出版社，1993吴鹏鸣等环境空气监测质量保证手册北京：中国环境科学出版社，1989曹守仁煤烟污染与健康北京：中国环境科学出版社，1992北京市地矿局北京市区域地质志北京：地质出版社，1991北京市地矿局北京市区域矿产总结，北京：地质出版社，1992郑宝山中国煤炭含氟量的研究中国地方病防治杂志1988，第3卷，第2期郭英廷等贵州西部晚二叠世煤层中的有害微量元素及其分布贵州工学院学报，1993孙景信煤中微量元素及其在燃烧过程中的分布特征中国科学（A）,1998,12国家环保局化学品毒性法规环境数据手册北京：中国环境科学出版社，1992苏企洵有机化学北京：高等教育出版社，1988霍亚贞北京自然地理北京：北京师范学院出版社，1989戴国均地方性氟中毒贵阳：贵州人民出版社，1965王云钊氟骨症X射线诊断学图析北京：中国环境科学出版社，1990戴瑞庭北京门头沟燃煤污染型氟关节病中国地方病防治杂志1988，第3卷，第2期吴德良燃煤污染病区总摄氟量与氟斑牙患病的相关研究中国预防医学杂志1990，第24卷，第1期孙玉富摄氟量与燃煤污染型氟中毒关系的流行病学研究中国地方病学杂志1993，第12卷，第6期江远福生活燃煤污染型地方性氟中毒研究进展中国地方病防治杂志1994，第9卷，第2期白学信燃煤型地氟病病区划分标准问题中国地方病防治杂志第5卷第4期谢妮砷对氟中毒影响的实验研究中国地方病学杂志1990，第13卷，第1期周振荣中医药对氟骨症的治疗研究见：中国地方病学杂志1996，第15卷第五届全国地氟病地砷病学术会议论文集胡乔木等中国大百科全书（化学卷I）北京：中国大百科全书出版社
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第一作者：1 Li Q, Liu MF, Hou J, Jiang CX, Li SC, Wang T The Prevalence of Keshan Disease inC Int J C 2012 Dec doi:pii: S0167-5273(12)01527- 1016/ [Epub ahead of print] (2011 SCI影响因子=078) 王铜克山病监测之转化流行病学（专家论坛）国外医学医学地理分册 33(3): 143- 王铜克山病几十年防控果实亟待收获（述评）中国地方病学杂志 29(4): 357-王 铜，为克山病预防和控制决策的循证做好技术支持 中国地方病学杂志 27（4）:355-王 铜，候杰，张立君2007年全国克山病病情监测汇总分析 中国地方病学杂志 27（4）: 412- 王 铜，候杰，张立君2006年全国克山病病情监测汇总分析 中国地方病学杂志 27（3）: 296- 王 铜再谈克山病防治中的关键问题 中国地方病学杂志 26（4）:359- 王 铜，候杰，李奇2000-2004年全国克山病病情监测5年汇总分析 中国地方病学杂志 24（6）: 676- 王 铜克山病控制中的几个关键问题 中国地方病学杂志 24（4）: 355- 王 铜，候杰，李奇等2004年全国克山病病情监测汇总分析 中国地方病学杂志 24（4）: 401- 王 铜，候杰，李奇等2003年全国克山病病情监测汇总分析 中国地方病学杂志， 23（5）:444- 王 铜等中国西南地区克山病患病及发病相关因素的研究-云南大理州部分 中国地方病学杂志 22（4）:通讯作者： 周令望，裴俊瑞，张智毅，李兴洲，高琳，闫丽佳，王宇，王 铜硒、蛋白质和维生素E联合缺乏致大鼠甲状腺损伤的实验研究 中国地方病学杂志 27（3）: 251- 夏德义，王 铜编译心肌炎的诊断-达拉斯标准之死亡 中国地方病学杂志 27（2）：封三 裴俊瑞，王 铜，周令望，冯红旗，高琳，李兴洲，李奇，夏德义，邓晶，王宇，李颖云南省不明原因心源性猝死病区人群谷胱甘肽过氧化物酶活力与心肌肌钙蛋白I相关性 中国地方病学杂志 27（1）:98- 冯红旗，王 铜，高琳，李兴洲，裴俊瑞，李奇，邓晶 云南省地方性猝死病区天气因素与饮用水生物性污染相关性分析 中国地方病学杂志 26（6）:686- 周令望，裴俊瑞，李兴洲，高琳，闫丽佳，王 铜低硒与低营养复合因素致大鼠心肌损伤的实验研究 中国地方病学杂志 26（4）:361- 裴俊瑞，王 铜，周令望，李兴洲，高琳，冯红旗，李奇，夏德义，邓晶肠道病毒感染与云南省不明原因心源性猝死的关系 中国地方病学杂志 26（4）:431- 闫丽佳，裴俊瑞，高琳，李兴洲，周令望，王宇，王 铜硒和维生素E对大鼠的抗氧化作用 中国地方病学杂志 26（4）:381- 李奇，候杰，徐柏楠，张立君，李兴洲，高琳，裴俊瑞，闫丽佳，王宇，邓晶，王晓亚，赵淑华，王 铜2005年黑龙江省富裕县克山病病情监测分析 中国地方病学杂志 26（4）:423- 王宇，王 铜，等 克山病发病危险因素的病例对照研究 中国地方病学杂志 26（3）:322- 李颖，王 铜，周令望，邹宁，刘阳，姜明春，于维汉神经生长因子对大鼠心肌损伤后交感神经去支配及巢蛋白表达的影响 中国地方病学杂志 26（2）:152- 刘英群，祝莹颖，王 铜等微波和超声波对人牙齿脱钙效果的比较研究 中国地方病学杂志 25 （6）:707- 邓晶，李奇，夏德义，裴俊瑞，王 铜1例心房心包结核致心动过速性心房性心肌病分析 中国地方病学杂志 25 （6）:697- 全国克山病监测协作组，王 铜2005年全国克山病病情监测汇总分析 中国地方病学杂志 25（4）: 405- 李奇，夏德义，王 铜，等云南省地方性猝死的死因调查分析 中国地方病学杂志 25（4）: 424- 侯杰，王 铜等2005年黑龙江省五大连池市贾大房子屯克山病病情监测结果分析 中国地方病学杂志 25 （4）: 徐伯楠，王 铜等克山病病区普通人群心电图结果分析 中国地方病学杂志 25 （4）:457- 张立君，王 铜等2005年黑龙江省尚志市克山病病情监测结果分析 中国地方病学杂志 25 （4）: 于玲范，王 铜等干细胞动员剂粒细胞集落刺激因子对兔心肌结构及功能的保护作用 中国地方病学杂志 25 （4）:363- 高琳，王 铜，周令望，等肿瘤坏死因子与云南省地方性猝死关系的研究 中国地方病学杂志 25（1）:73- 李兴洲，王 铜，冯红旗，等GSH-Px活性与云南省地方性猝死关系的研究 中国地方病学杂志 24（6）: 680- 李奇，夏德义，冯红旗，李兴洲，高琳，裴俊瑞，邓晶，候杰，徐柏楠，王 铜云南省地方性猝死早期发现的探讨 中国地方病学杂志 24（4）: 411- 冯红旗,杨林，郭玲，黄文丽，徐柏楠，王铜云南省地方性猝死危险因素的病例对照研究 中国地方病学杂志 24（4）: 414- 裴俊瑞，周令望，高彦辉，李兴洲，高琳，冯红旗，李奇，夏德义，邓晶，王 铜柯萨奇B组病毒感染与云南省地方性猝死的关系 中国地方病学杂志 24（4）: 417- 候杰，李奇，张立君，李兴洲，高琳，裴俊瑞，邓晶，徐柏楠，董国淑，王 铜 2004年黑龙江省富裕县克山病病情监测分析 中国地方病学杂志 24（4）: 404- Wang T,Feng HQ,Li Q et A Study on Yunnan Sudden Cardiac Death (fulminant Myocarditis) Prevention and C The Official Journal of World Heart F May 1（1）:132- 夏德义，冯红旗，王 铜等云南省地方性猝死的临床分析 中国地方病学杂志， 23（5）:482- 刘云宝，张卫星，周令望，王 铜克山病患者肝炎及柯萨奇病毒感染的观察 中国地方病学杂志 23（5）:489- 汪忠伯，王 铜2002年全国克山病病情监测汇总分析 中国地方病学杂志， 22（4）:61-
（1）《试比较孔子与苏格拉底思想倾向之异同》，《铁道师院学报》1994年第1期。（2）《谈<德国农民战争>中的历史比较方法》，《社会科学辑刊》1997年第1期增刊。（3）《古希腊人的私有观念新论》，《许昌师专学报》1998年第1期。（4）《雅典公民家庭经济中的土地和农业生产》，《历史教学》1998年第1期。（5）《略论古希腊人的家庭》，载《中国第二界世界古代史国际学术研讨会文选》，东北师范大学古典文明史研究所《世界古典文明杂志》增刊3（Supplement to Journal of Ancient Civilizations N3）。（6）《略论雅典公民家庭经济的外部交换》，载《中西古典文明研究——庆祝林志纯教授90华诞论文集》，吉林人民出版社，1999年10月。（7）《1980年以来中国古代重农抑商问题研究综述》，《中国史研究动态》2000年第3期。（8）《对民主与共和的历史学思考——评<古代民主与共和制度>》，《世界历史》2000年第2期。（9）《古希腊的人口和人口思想浅论》，《求是学刊》，2002年第6期。人大复印资料《世界史》2003年第1期全文转载。（10）《清史编纂暨编译工作座谈会综述》，《世界历史》2003年第6期，人大复印资料《明清史》2004年第2期全文转载。（11）《清史编纂辑编译工作座谈会综述》，国家清史编纂委员会编译组编《清史译丛》第一辑，中国人民大学出版社， 2004年4月出版。（12）《古希腊人的“本”、“末”观平议》，《中国农史》2004年第1期。（13）《关于戴逸先生清史目录的几点想法》，载《清史编纂体裁体例讨论集》（上册），中国人民大学出版社，2004年4月。（14）《谈托马斯·库恩的“不可通约性”理论对历史比较研究的启发》，《河南大学学报》2004年第4期。（15）《早期罗马妇女与传统的女性观》，《天府新论》2006年第1期。（16）《柏拉图和亚里士多德关于“正义”与“利益”关系的讨论——兼与中国先秦儒家的“义利之辩”比较》，《西学研究》第二辑，商务印书馆，2006年9月。（17）《“君子不器”辨析》，《北京师范大学学报》2007年第2期。（18）《罗马从共和到帝制转变过程中的妇女解放运动述评》，《妇女研究杂志》2007年第2期。
一、宏观视角的总体史式审视 将近代中国铁路作为一个整体，从某一个侧面来加以研究、审视，这种总体式的史学研究成果不少，其中有论述铁路的作用、影响的，有关于铁路发展方面的，有涉及外债问题的，此乃学界着意的大要所在。铁路的影响：学界在谈及此问题时，强调了三个方面，即城市化、农业、民俗。探讨铁路的城市化作用的文章有两篇：李占才所著《铁路与近代中国城镇变迁》(《铁道师院学报》1996年第5期)、姜益和徐精鹏合著《铁路对近代中国城市化的作用探析》(《上海铁道大学学报》2000年第7期)，两文指出，铁路促进了客货运输，人口流动，市场扩大，经济发展及城市的变迁：一些新兴城镇崛起，一些古城镇的功能发生变化，一些不通铁路的古城镇衰落。关于铁路对农业发展的影响，李占才著有两文：《铁路对近代中国农业经济的影响》(《同济大学学报》1997年第1期)、《铁路与近代中国农业生产的商品化、区域化趋向》(《铁道师院学报》1997年第5期)。两文阐述的主体意思是：铁路运输促进了商品流通的扩大，从而也就促进了农业生产商品化、区域化倾向的发展，加速了农村自然经济的解体。从民俗角度看铁路的影响，这是较为新颖的探索。这方面李占才之文《铁路与近代中国民俗的嬗变》(《铁道师院学报》1994年第3期)及《铁路与中国近代的民俗嬗变》(《史学月刊》1996年第1期)认为：铁路引发了民俗心理的更新，导致衣、食、住、行等生活习俗的变迁，促使相见礼、婚礼、丧礼等礼仪风尚演变，推动了国人娱乐、纪年、剪辫放足等习俗的进化，尽管民俗嬗变中也产生了一些消极现象，但总体而论，是朝着进步、健康的方向发展。 另外，王旭章还著文《走向市场的中国铁路向历史借鉴什么》(《铁道师院学报》1995年第2期)，指出铁路当之无愧是市场经济的主动脉，其表现为：建立现代企业制度，推动沿线资源的规模经营，加快了我国农村剩余劳动力向城镇产业的转移，促使统一的全国市场逐步形成和国内外市场的接轨，经济区域化趋势发展。朱从兵著文《铁路与社会经济发展的关系》(《广西右江民族师范高等专科学校学报》1998年第4期)相对要冷静一些，该文认为：铁路与沿线社会经济之间的关系是一种双向需要的互动关系，铁路对沿线社会经济发展产生积极影响是以工业为中介的，并受到多方面因素的制约，铁路建成后还需有正确的政策导向，完善配套的规章制度以及社会经济各部门的密切配合。 铁路发展：包括商办铁路、修筑及管理特色、政府政策、不发展的原因等方面的内容。 商办铁路的研究是学界的弱项，对此问题宓汝成著文(《中国近代铁路发展史上民间创业活动》，《中国经济史研究》1994年第1期)通过对民间投资铁路史的梳理，得出如下结论：民间资本有投资铁路的意愿，其压抑力量主要来自列强资本，其次才是封建势力；资金匮乏、技术落后不是商办资本铁路不发达的主要原因，二者的因果关系恰恰应该颠倒；商办铁路资本在清政府国有化政策影响下零碎化是历史的倒退。 关于铁路管理问题，芮坤改之文《晚清对官办铁路的管理述论》(《保定师专学报》2002年第3期)厘清了晚清朝廷逐渐将最初由地方大臣管理的“官办”铁路收归朝廷统一管理的过程。对于我国近代铁路的修筑及管理特色，胡正民、李占才著文(《强人筑路以线设局——近代中国铁路发展特色》，《铁道师院学报》1995年第2期)将之归纳为：强人筑路，以线设局，铁路的修筑及管理权掌握在实力派官僚的手中，因而非常混乱和纷繁。 论及清政府的铁路政策，骆向韶著文(《清政府的铁路政策》，《湘潭师院学报》2002年第6期)将之划分为三个阶段：1863—1889年、1889—1900年、1900—1911年。孙自俭之文《晚清铁路政策的官办与商办之争》(《安庆师院学报》2002年第6期)则主要讨论了官办还是商办的问题。该文指出：经过多年实践，清政府对铁路的认识逐步深化，最终在1911年确立了官办铁路政策，这在当时的历史条件下，有其客观必然性和可行性。 关于铁路干线国有问题，马陵合著文(《论清末铁路干线国有政策的两个促动因素》，《社会科学研究》1996年第1期)认为，该政策出台的原因有二：一是盛宣怀建立官僚垄断资本集团的野心，二是立宪派社会舆论宣传的推动。 论述铁路权为外资侵夺的文章有谢撼澜之文《近代列强对中国铁路利权的疯狂掠夺》(《中学历史教学参考》2003年第6期)。探讨近代中国铁路发展缓慢的原因的文章较多，其中归咎于内因的有三篇：祝曙光所著文《近代中日两国铁路发展比较研究》(《贵州师大学报》2000年第1期)，尹铁所著《近代中国铁路建设延误原因探析》(《浙江教育学院学报》2003年第1期)，李文耀、王成林之文《近代中国农民对铁路态度的变化》(《苏州铁道师范学院学报》2000年第1期)。归咎于外因的有宓汝成所著文《中国产业近代化为什么徘徊不前——以中国铁路的建设和运营(1895—1927年)为中心作一试探》(《中国经济史研究》1996年第1期)。铁路外债： 丁永刚在《论近代清政府建设中的外债问题》(《陕西省行政学院，陕西省经济管理干部学院学报》1999年第3期)一文中，将清政府借用外债修铁路的历史划分为三个阶段：甲午战前、甲午到《辛丑条约》、《辛丑条约》到辛亥革命前。借债筑路符合历史趋向，功不可没，不应片面地认定是“卖国主义”行经。张九洲也著有《论甲午战后清政府的铁路借款》(《史学月刊》1998年第5期)一文，类之。孔永松、蔡佳伍之文《晚清铁路外债述评》(《中国社会经济史研究》1998年第1期)将清政府借外债修路划分为四个阶段：1881年唐胥铁路的修成到1894年甲午战争爆发，1895年到1903年颁布《铁路简明章程》，1903年到1911年5月10日颁布铁路干线国有政策，1911年5月10日到10月10日武昌起义；外债的类别有筑路、赎路、路政借款三种；借款抵押有一个从以路为抵向以地方厘金税捐抵押的转变。基于解读近代国人外债观的努力，马陵合著文《经济民族主义的悖论——关于近代中国对铁路外债认识历程的思考》(《天津社会科学》2003年第3期)，以经济民族主义为概念支撑，道出了外债观中的超经济性质，及其所具有的政治上的功利。否定经济民族主义，有利于理性阐释铁路外债问题。马陵合另著文《略论清季东北铁路外债的超经济特质——以均势外交为中心》(《历史教学》2003年第10期)、《晚清铁路外债观初探——以芦汉铁路为中心》(《史学月刊》2001年第6期)，类此。 从外债角度重新审视芦汉铁路的收回，马陵合之文《论芦汉铁路的外债问题》(《历史教学》1996年第5期)认为其意义要打折扣。马陵合之另文《文明排外与赎路情结》(《安徽师大学报》2003年第3期)也指出：文明排外是20世纪初中国收回铁路利权的基本口号，它较集中地体现了近代国人的赎路情结，文明排外不能解决近代中国所面临的维持国权与引进外资的两难抉择。至于《潜流：清季对铁路外债的重新估价》(《江汉论坛》2003年第11期)一文，马陵合的主体意思是：晚清最后几年，收回利权运动趋于式微。而从经济学理角度就债论债，肯定借款筑路的积极作用，逐渐为人注意。只是它的声音是微弱的，难以得到社会更多的认同。清季对铁路外债的部分认同，应是近代中国在维护主权与利用外资之间难以取舍的真实体现。在借款模式方面的研究中，马陵合著文《“浦口条件”：近代中国铁路借款模式的变与不变》(《中国经济史研究》2003年第1期)，以1908年中国与英、德签定的、以地方税捐为担保而非以路作抵的《津浦铁路借款合同》为研究对象，集中论述了学界忽视的有关条约的运用情况及其如何被弃用等问题。从政策角度研究外债，王致中之文《论晚清铁路外债国家政策的确立》(《上海铁道大学学报》2000年第7期)认为：晚清铁路外债国家政策的确立，时在甲午战败之后。决策背景为筹筑卢汉铁路，铁路发展定为国家“实政图强”要务，但国库“点金乏术”，商资筹招落空，铁路资金来源仅有外债外资一途。政策要点乃“洋债”由国家铁路总公司统筹，路借路还，以路作抵，拒招洋股，“路权仍属于我”。 二、铁路与地方的区域史式探析 铁路与地方的关系研究，属于个案式、区域式的史学研究。京汉铁路作为晚清时期修筑的第一大动脉，此前学界已予以较多注目，对此，田伯伏从直隶采煤业人手，著文《京汉铁路与直隶沿线近代采煤业的起步》(《河北大学学报》2000年第3期)分析了京汉铁路修建对直隶煤矿业如井陉、临城、磁州等的影响，指出铁路作用体现在运输速度的提高和运费的降低扩大了煤的销售市场，此外，铁路本身就是煤的固定消费者。我国近代的铁路网是以北京为中心的，苏生文著文《晚清以北京为中心的铁路网的形成》(《中国历史博物馆馆刊》2001年第1期)，针对这一问题做了专题研究，该文认为，19世纪末20世纪初，修路风气已经大开，清政府在北方地区修筑了京奉铁路、京汉铁路、京张铁路和津浦铁路四条主干线和一些支线，构成了以北京为中心的铁路网。 西北铁路发展在近代属于落后地区，有关研究注意到了这一问题。赵志龙著文《近代西北铁路规划述论》(《兰州教育学院学报》2001年第4期)认为，从晚清到民国，西北铁路规划经历了一个内容由简到繁，地位由次要到主要的发展过程，西北铁路的重要性已成为共识。任军利著文《铁路与近代陕西的商品经济》(《宝鸡文理学院学报》1998年第2期)，主要分析了铁路所导致的陕西经济变化。 正太铁路是山西近代第一条铁路，自如雪之文《正太铁路建筑始末》(《广西师大学报》1997年增刊)，阐述了该路建设过程中的艰难历程，并指出其对山西经济的影响如下：运输量很大且逐年递增，收益可观屡有盈余，促进了工厂的建立。 滇越铁路对封闭的云南来说，高势能的影响之大可以相象。顾继国、杨金江合著《滇越铁路与云南近代进出口贸易》(《云南民族学院学报》2001年第5期)，指出：滇越铁路开通后，云南形成了与世界资本主义相联系的、相对独立于国内市场的云南地方市场。王文成也著文《滇越铁路与近代云南对外贸易——兼谈云南与东南亚间的通道建设和经济技术合作》(《经济问题探索》1994年第1期)做了相似的分析。而张轶群之文《滇越铁路的历史记忆——滇越铁路沿线的近代铁路社区建筑初探》(《小城镇建设》2003年第4期)，则以建筑为视点。 广西铁路的发展，绅商扮演着重要的角色，对此，陈志波著文《绅商与近代广西经济》(《广西教育学院学报》2003年第3期)指出其具体表现有二：首先，从领导力量上看，政府虽然是名义上的领导者，但直接操作各项具体事务的却是绅商；其次，从路款的认集的比例来看，绅商认集的路款占绝大部分。专论龙州铁路的有朱从兵之文《广西龙州铁路筹建始末》(《广西师大学报》1998年第4期)。 南浔路是近代江西第一条商办铁路，杨会清之文《略论南浔铁路兴衰的历史命运》(《抚州师专学报》2001年第1期)，分析了筑路过程中在筹款、技术、时局等诸多方面的困难，运营中有关会计制度、股东大会制度等内部管理改革，及对汀西经济产业结构变化的促进作用。 沪宁铁路乃清末最为重要的铁路之一，对此，高志斌、王国平合著《晚清政府借外债修筑沪宁铁路述论》(《江海学刊》2000年第3期)阐释了借外债的原因、经过及民众抵制情形。除了上引文之外，还有其它一些文章，其中有粗涉上海铁路发展的(刘华明：《近代上海地区交通运输、邮电通讯工具的变迁(1840—1949)》，《史学月刊》1999年第3期)，有谈论铁路与晋商兴衰关系的(谢元鲁：《明清北方边境对外贸易与晋商的兴衰》，《四川大学学报》1994年第2期)，有探讨铁路对移民的助力的(周春英：《浅析近代华北移民大规模迁居东北的社会背景》，《荷泽师专学报》2000年第3期)，有研究铁路促进城市发展的(王杉：《简析近代东北城市的兴起》，《辽宁大学学报》2001年第4期；段光达：《哈尔滨早期城市特点刍议》，《北方文物》1994年第2期；纪凤辉、张翠华：《哈尔滨近代城市的特点与作用》，《黑龙江社会科学》1994年第4期)，有介绍铁路股票的(夏详烈：《清代川汉铁路股票》，《中国钱币》1998年第3期)。 三、关键人物与铁路发展 与铁路发展有关的近代人物主要有李鸿章、张之洞、孙中山、詹天佑、刘铭传、盛宣怀、容闳等。在研究李鸿章与近代铁路的文章中，余明侠所著《李鸿章在中国近代铁路史上的地位》(《徐州师院学报》1994年第3期)论述的较为全面。该文认为，李鸿章在修建铁路问题上的认识，从1863—1867年的短短四年间，经历了严词拒绝、朦胧认识、正确了解和坚决实践等四个阶段。李鸿章不顾谤议丛集，独开风气之先，主张利用西方技术但必须权自我操，初步规划了铁路干路蓝图，执着不渝兴修铁路，于此可知，李鸿章在中国近代铁路史上的贡献是不容抹杀的。此外，余明侠另著有《李鸿章和甲午战争前后的铁路建设——兼论洋务运动在甲午战后的新发展》(《江苏社会科学》1994年第6期)一文，类之。从铁路外债角度研究李鸿章的文章有马陵合之文《论甲午前借债筑路的开启及其困境——兼评李鸿章的铁路外债观》(《安徽史学》2002年第1期)。相形亦肯亦否李鸿章的文章也有一些，如周辉湘之文《李鸿章与中国铁路业的开创》(《湖南社会科学》2003年第5期)，在肯定了李于凇沪铁路谈判中维护国家利益、首倡自建铁路的同时，指出：李鸿章在19世纪80年代中法谈判中及之后的思想开始向出让路权转变，其借债修路思想损害了国家利益。此外，筑路也有发展个人实力的意图。类似的文章有赵东喜之文《论李鸿章与近代中国铁路的兴办》(《河南职业技术师院学报》2000年第1期)、朱从兵之文《李鸿章与中东铁路》(《徐州师大学报》1998年第1期)、《试论李鸿章在中国铁路史上的地位》(《玉林师专学报》1997年第4期)。从总体上研究张之洞的文章有吴剑杰之文《张之洞与近代中国铁路》(《武汉大学学报》1999年第3期)，该文认为，真正能从开发利源以振兴经济的高度认识铁路的近代化价值的，张之洞是第一人，铁路成为他一生最后20年的生命主题。此外，陈晓东也著文《张之洞与晚清铁路》(《铁道师院学报》1994年第3期)对张之洞发展铁路的贡献作了介绍。具体研究张之洞的文章有朱从兵之文《粤汉路权赎回后张之洞的自建主张与实践》(《广西师大学报》1999年第3期)、吴剑杰之文《论张之洞湖广任内的外才引进》(《武汉大学学报》2003年第2期)。将李鸿章与张之洞联系起来予以研究是有益的探索，这方面的文章有周辉湘所著《李鸿章和张之洞与近代中国铁路建设论略》(《长沙电力学院学报》2003年第3期)。研究孙中山与铁路的文章有数篇，之一是朱从兵所著《孙中山对近代世界铁路的认知述论》(《学术论坛》2003年第5期)，该文认为：由于第二次现代化大浪潮时期美国的铁路建设速度最快，孙中山对近代世界铁路的认知以美国为主。他对近代世界铁路的发展大势、基本成就、正反两方面的影响、建设与管理体制或经验等方面均有一定的认识，其认知水平超出了他以前的中国近代的其他先进人物。之二是冯君之文《论孙中山铁路建设的战略构想》(《江西社会科学》2002年第1期)。此外，朱从兵另有文《铁路建设与民生主义——民元孙中山铁路建设思想新探》(《学术论坛》2002年第5期)以铁路与民生的关系为视点，来探悉民元孙中山的铁路思想。詹天佑在近代中国铁路史上，如同秋瑾在近代妇女史上一样，是不可或缺的人物，也很值得研究。以往人们多注目于京张铁路的独立筑造，而经盛鸿等则着意于其他方面的内容，其著文《詹天佑与清末民办川汉铁路》(《南京社会科学》2003年第4期)、《詹天佑与辛亥革命》(《江苏社会科学》2002年第6期)指出：爱国工程师詹天佑在中国近代铁路建设中，不仅开创了中国独立造路的奇迹，建成了震惊世界的京张铁路，而且率先支持在20世纪初兴起的民办铁路事业，并亲自主持艰险异常的民办川汉铁路。当清廷在1911年5月颁布铁路干线国有政策后，他勇敢地支持保路运动，进而支持辛亥革命。这是他对中国走向近代化的又—伟大贡献。关于刘铭传在台湾修筑铁路问题，陈九如著文《刘铭传与台湾铁路近代化》(《安徽师大学报》2002年第1期)指出：刘铭传从御侮图强的目的出发，力主修筑台湾铁路，妥善解决资金短缺和技术力量不足的难题。台湾铁路的兴筑，便利了台湾的交通，促进了台湾的开发，传播了近代化观念。刘铭传在台湾近代化过程中发挥了重要作用。 盛宣怀是近代中国铁路发展史上的关键人物，吕锡生著文《盛宣怀传略》(《无锡教育学院学报》1994年第1期)涉及到了这一问题。关于容闳的影响，陈汉才之文《容闳的留学教育推动了中国近代化进程》(《华南师大学报》1998年第6期)主要强调了他对铁路人才培养方面的贡献。
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《中国地方病防治杂志》是由卫生部主管，中华预防医学会主办的国家级核心期刊，主要报道国家对地方病及相关性疾病方针、政策，是广大卫生防疫工作者及临床医生的良师益友。《中国地方病防治杂志》是2015版新晋北大中文核心期刊、中国科技论文统计源期刊、中国科技论文核心期刊、浙江省目录二级期刊。
《中国地方病学杂志》为中华医学会地方病学会主办的全国地方病学术期刊，主要报道我国地方病（克山病、大骨节病、碘缺乏病、氟中毒、砷中毒、鼠疫、布病等）科研成果和防治经验，介绍新理论、新技术、新进展，开展学术讨论，推动地方病科研和防治工作的进展。对来稿的要求：1、文稿应具有创造性、科学性、实用性，论点明确，论据可靠，数字准确，文字精炼，书写工整规范。论著以4000字为宜。综述、讲座不超过5000字，短篇报道1000字。2、文题 应简明、具体、确切，能概括文章的要旨。中文文题一般不超过20个汉字。3、作者 作者署名在文题下按贡献大小顺序排列。每个作者应分别注明其工作单位全称，包括作者所在省市名称和邮政编码，不同工作单位的作者应在姓名右上角加注不同的数字序号。多作者的第一作者或负有主要责任的作者，可在论文前面或其它适当位置标出作者简介，包括姓名（出生年）、性别（民族—汉族可省略），职称、学位、简历及论著情况（任选）。集体署名的文章必须明确对该文负责的关键人物。4、摘要 主要论文须附中、英文摘要，摘要必须包括目的、方法、结果（应给出主要数据）、结论4部分，各部分冠以相应的标题。采用第三人称撰写，不用“本文”“作者”等主语。中、英文摘要篇幅各400字左右。英文摘要尚应包括文题、作者姓名（汉语拼音）、单位名称、所在城市名及邮政编码。作者应列出3位，3位以上加“et al”。5、关键词 主要论文需标引2～5个关键词。请尽量使用最新版《Index Medicus》医学主题词表（MeSH）内所列的词。如果MeSH中尚无相应的词，处理办法有：可选用直接相关的几个主题词进行组配；可根据树状结构表选用最直接的上位主题词；必要时，可采用习用的自由词并列排于最后。6、医学名词 以1989年及其以后由全国自然科学名词审定委员会公布、科学出版社出版的《医学名词》和相关学科的名词为准。7、图表 每幅图表应冠有图（表）题。表应简明，推荐三横线表（顶线、表头线、底线），如有合计或统计学处理行（t值，P值等）则在这行上面加1条分界横线；表内数据要求同一指标有效位数一致,一般按标准差的1/3确定有效位数。照片限用黑白片，要有良好的清晰度和对比度，要注明图号及图的上下方向。病理照片要注明染色方法和放大倍数。以计算机制图者应提供激光打印图样。8、计量单位 请用《中华人民共和国法定计量单位》，并以单位符号表示，如kg(公斤)、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、L（升）、ml（毫升）、μl（微升）、d（天）、h（小时）、min（分钟）、s（秒）等，注意单位名称与单位符号不可混合使用，9、数字 执行GB/T 15855-1995《关于出版社物上数字用法的规定》，公历世纪、年代、年、月、日、时刻和计数、计量均用阿拉伯数字。小数点前或后超过3位数时，每3位数字1组，组间空1/4个汉字空，如“1，476，5”应改为“1 476 5”。但序数词和年份、页码、部队番号、仪表型号、标准号不分节。百分数的范围和偏差，前1个数字的百分符号不能省略。10、统计学符号 按GB3358-82《统计学名词及符号》有关规定书写。算术平均数用英小写；标准差用英小写s；标准误用英小写S;t检验用英小写t；F检验用英大写F；卡方检验用希文小写χ2；相关系数用英小写r；概率用英大写P。以上符号均用斜体。11、缩略语 文中尽量少用，必须使用时，应在文内首次出现处叙述其全称，然后括号加注简称，尚无译名的外文名词，以用原文为主。基金来源 获得基金资助的论文，应脚注于文题页左下方，如“本课题受××基金资助（×××号）”。13、参考文献 按GB7714-87《文后参考文献著录规则》采用顺序编码制备录，引用处依出现的先后以阿拉伯数字排序并用方括号标注。参考文献中的作者，1～3名全部列出，3名以上只列前3名，后加“，等”或其它与这相应的文字。14、来稿请附单位推荐信，注明作者、联系人姓名、详细地址和邮编，稿件最好提供软盘（格式word或wps均可）。来稿请自留底稿，无论刊登与否，不予退还。凡来稿在接到回执后3个月，如未收到稿件处理通知，系仍在审阅研究中，作者欲投它刊，请与本刊联系，请勿1稿2投，来稿内容文责由作者自负。本刊可对来稿做文字修改、删节，需要时加编者按。稿件一经发表，给稿酬及当期杂志2本。
颈椎病又称颈椎综合征，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。 颈椎位于头部、胸部与上肢之间、又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段，由于不承受各种负荷、劳损，甚至外伤，所以极易发生退变。大约30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。生物力学角度来看，第5—6、第6—7颈椎受力最大，因此，颈椎病的发生部位在这些节段较为多见。有统计表明，50岁左右的人群中大约有25％的人患过或正患此病，60岁左右则达50％，70岁左右几乎为100％，可见此病是中、老年人的常见病和多发病。 【临床症状】 颈椎病的临床症状较为复杂。主要有颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难等。颈椎病的临床症状与病变部位、组织受累程度与个体差异有一定关系。 颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。特征是颈部僵硬、不舒服、疼痛，以及活动不灵活，这也是最常见的一种类型。 神经根型：病人的手掌或手臂麻木、疼痛、握力减弱，有时连拿杯都觉得没有力，病情严重时，整夜疼痛难于入睡。 椎动脉型：病人的征状是偏头痛、头晕，或者胸闷、胸痛。每次眩晕发作都和颈项转动有关。 交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。 【治疗】 现代以针灸治疗颈椎病，50、60年代文章颇少。至70年代末，随着老年医学的发展，本病才开始受到国内外针灸界的重视。在不到20年的时间内，在我国的中医和其他医学刊物上已报道用针灸治疗数千病例。多种穴位刺激法，如电针、温针、隔药饼灸、竹罐法、穴位激光照射、穴位注射、磁针、铍针等等都应用于本病的治疗。国外，如罗马尼亚、日本、美国、荷兰、爱尔兰等国也开展此项工作。国外针灸工作者多用毫针或电针治疗，日本学者还采用过隔姜灸。取穴以颈肩部穴为主，但也用远道穴和阿是穴。 据国内外资料统计，针灸对本病有效率在90％左右。为了验证疗效，有人以肌电图观察温针对颈椎病的作用，发现随着阳性体征的消失，肌电图静息时的纤颤波、正相波消失，受损神经支配的肌肉肌力恢复正常，运动电位电压亦趋向正常，证明效果是确切的。 ▲体针 (一)取穴 主穴：分2组。1、夹脊颈4～7；2、哑1～4、风池、天柱、大椎。 配穴：神经根型加肩井、胛缝、曲池、合谷、后溪、养老；椎动脉型加百会、四神聪、太阳、头维、三阴交、太溪、行间；交感型加百会、四神聪、心俞、肝俞、胆俞、太冲；脊髓型加足三里、太阳、外关、委中、阳陵泉、环跳。 哑1～4位置：哑1与哑2、哑4均位于督脉上，哑1为第2、3颈椎棘突间(哑门下1寸)、哑2为第3、4颈椎棘突间，哑4为第6、7颈椎棘突间(大椎上1寸)。哑3在哑2旁开寸(双侧)。 胛缝穴位置：肩胛骨内缘压痛点。 (二)治法 主穴每次选1组，可轮流选用。其中第1组穴，一般取夹脊颈5～6，如颈肩痛麻至腕指，可均取；第2组穴每次仅选哑(1～4)中之1穴，余穴选1～2穴。配穴据不同症型，取2～4穴。 夹脊穴操作：取28～30号5～2寸之毫针，向脊椎方向成75度角刺入或旁开夹脊穴成45度角刺入，至针尖有抵触感即退针5分。采用提插结合小幅度捻转，促使针感传导。疼痛重者紧提慢插，肢体麻凉甚者紧插慢提。一般则用平补平泻法。哑1、2、4穴，均为直刺1～2寸，反覆提插不捻转，哑3进针法同夹脊穴。要求取穴准确，得气后轻提插3～5分钟或捣针2～3分钟，要求哑3针感为上肢触电感余穴应达到四肢触电感。针感宜由弱到强，逐步获得，不可乱捣猛刺。如针感不满意，可调整方向，如仍无上述针感，则不必强求。缓慢出针，出针后揉按穴孔片刻。大椎穴，快速进针，缓慢送针至5寸深。进针时针尖略朝上，得气后针尖略朝下，然后以拇食指夹持针柄作快速小幅度捻转，使病人有酸麻感循督脉下行，继而改为自上而下有节奏捻转(即拇指向上、食指向下捻针)，运针半分钟。退针至皮下，复将针尖指向患侧，提插捻转1分钟，使酸麻达到肩臂，不留针。风池向鼻尖方向进针5寸左右，使针感向头颈部放射，天柱穴略向脊椎斜刺，针感向颈部放散为宜，均用平补平泻之法。配穴，进针得气后亦用平补平泻法，其中，胛缝穴进针3～5分，有局部酸胀为宜；养老穴取穴时手掌朝胸前，针尖向内关方向刺入，针感应向肩、肘、腕放射。以上穴位，除不留针者外，均留针20分钟。每日或隔日1次，10～12次为一疗程，疗程间隔3～5天。 (三)疗效评价 疗效判别标准：临床痊愈：症状完全消失，颈椎活动度正常，但颈部X片显示退行性病变未见明显改善；显效：临床症状明显减轻，劳累后颈部稍有不适，余同上；有效：临床症状减轻，可做轻工作，余同上；无效：症状、体征均未见改善。 共治1991例。其中1741例，按上述标准评定，临床痊愈778例(7％)，显效566例(6％)，有效401例(1％)，无效46例(6％)，总有效率为4％[2～7]。 另250例，颈肩部疼痛改善率为6％，指麻及颈肩关节活动障碍有效率分别为5％和2％[8]。从总的治疗情况看，以神经根型针刺效果最好，而以脊髓型最差。 ▲电针 (一)取穴 主穴：夹脊颈2～7。 配穴：养老、天柱、大椎、肾俞、大肠俞、曲池、外关、合谷、阳陵泉、秩边。 (二)治法 主穴，根据增生部位，选择相应夹脊穴。配穴，每次取4～5穴。主穴以2寸毫针作45度角向脊椎方向刺入，运针至针感出现传导，配穴进针得气。平补平泻1分钟，然后接通电针仪，负极接主穴，正极接配穴，连续波，频率120～250次/分，电流强度以病人感到舒适为宜，一般在1～5毫安。每日1次，每次30分钟，15次为一疗程，疗程间隔4～5天。 (三)疗效评价 共治疗168例，部分配合中、西药物，总有效率为3～4％。 ▲拔罐 (一)取穴 主穴：分2组。1、阿是穴或大椎；2、大杼、风门。 配穴：天宗、肩井、肩贞。 阿是穴位置：颈部压痛点。 (二)治法 主穴第一组为刺络拔罐法，第二组为竹罐法。每次一组，可交替选用。如仅用主穴疗效不显，改用或加用1～2个配穴。 刺络拔罐法操作：可先以铍针刺，直入直出，深至骨膜，出针后有少量血液流出(一般不超过5毫升)，亦可以皮肤针局部叩刺至皮肤微出血。针后加火罐，留罐15分钟，去罐后作局部按摩及头部作旋转运动，3～5天1次，3次为一疗程。疗程间隔1周。 竹罐法：将大小不同之竹罐在煮沸的药水锅内煮2～3分钟，取出并甩尽药水，然后迅速置于穴位上使吸住皮肤，7～10分钟后取下，以出现瘀斑或充血为度。每日或隔日1次，10次为一疗程。疗程间隔3～5日。 药液制备：艾叶、杜仲、防风、麻黄、木瓜、川椒、穿山甲、土鳖虫、羌活、苍术、独活、苏木、红花、桃仁、透骨草、千年健、海桐皮各10克，乳香、没药各5克，布包加水煎煮而成。 (三)疗效评价 共治疗300例，结果临床痊愈54例，显效及有效215例，无效31例，总有效率为86。7％[15，16，18]。 ▲穴位注射 (一)取穴 主穴：新设、阿是穴、大椎、天宗。 配穴：神经根型加天鼎，椎动脉型及交感型加风池。 新设穴位置：风池穴直下方，后发际下5寸。 阿是穴位置：颈部压痛点。 (二)治法 药液：混合注射液(丹参注射液2毫升+10％葡萄糖注射液5～10毫升)；野木瓜注射液、复方丹参注射液。 主穴每次选1穴，据症选1配穴。阿是穴多在颈椎周围，须仔细探找，如能发现条索状或结节性痛点更佳。在注入药液之前，应略作提插，使得气感明显，天鼎穴应使针感到达病臂及手指为佳，然后缓缓注入，每穴任选上述药液一种，注入1毫升(阿是穴可注入药液2毫升)。隔日1次，12次为一疗程。 (三)疗效评价 共治489例，临床痊愈184例(，显效247例，有效45例，无效13例，总有效率为3％。如把颈椎病分为3期，第1期为颈椎失稳期，第2期为骨赘刺激期，第3期为骨赘压迫期，以第1、2期穴位注射效果最好。 ▲挑治 (一)取穴 主穴：阿是穴。 阿是穴位置：即反应点。多出现在颈、背部，为党参花样的皮损改变。一般为圆形或椭圆形，豆粒或花生米粒大，边缘整齐，边的颜色稍深于正常皮肤，且反光弱。以大椎及颈椎增生部位更为多见。 (二)治法 每次选3～4个阿是穴。常规消毒后用2％普鲁卡因局麻，以细三棱针先破表皮，再挑断浅表皮肤纤维丝。挑纤维丝时，针尖宜贴皮平刺，先平行向前滑动，再轻轻把针向上抬起，将纤维丝挑断，挑净。下一次挑时，将上一次挑过露在表皮外的纤维丝头剪去。每隔5天挑治1次，5次为一个疗程。注意每次选挑治点时，其中一定要有一个点在颈椎上。 (三)疗效评价 共治560例，结果临床痊愈504例，显效38例，有效18例，总有效率100％[17]。 ▲拔罐加穴位注射 (一)取穴 主穴：颈部夹脊穴。 配穴：风池、天宗、肩井、肩Yi、合谷、外关、中渚。 (二)治法 先取主穴，针刺得气后，用架火法或抽吸法拔罐，一般每次取1～2对夹脊穴。另选2～3对配穴针刺，得气后施平补平泻手法。留罐时间，以局部皮肤红紫为度。留针15分钟。次日，可交叉取2对夹脊穴，分别注入维生素B12250微克/1毫升(每穴5毫升)和当归寄生注射液2毫升(每穴1毫升)。上法每日一次，交替进行，两个月为一疗程。疗程间隔1月。 (三)疗效评价 用上述方法治疗312例，结果临床痊愈62例，显效235例，有效32例，无效3例。总有效率1％。随访60例，随访期为6月～4年，仅1例复发。 ▲穴位激光照射 (一)取穴 主穴：阿是穴 配穴：风池、肩yi、合谷、曲池、肩Liao。 阿是穴位置：病灶区夹脊穴。 (二)治法 主穴必取，配穴酌加。可采用以下二法照射。 1、氦氖激光照射：用氦氖激光照射器，输出功率25毫瓦，照射距离100厘米，光斑直径2厘米，直接照射阿是穴，配穴则用光纤末端贴近皮肤照射。阿是穴亦可以连接光纤的特别针灸针垂直刺入3～5厘米，至有强烈的胀麻感后，再行照射。阿是穴照射，每次10～15分钟；配穴照射5分钟。 2、二氧化碳激光照射：用二氧化碳治疗机，在与穴区距离25～30厘米处照射，光斑直径4厘米，散焦垂直照射每穴15～20分钟，以有温热感为度。 上述方法均每日1次，10次为一疗程，疗程5～7日。 (三)疗效评价 以上法共治282例，结果治愈111例，显效112例，有效44例，无效15例，其总有效率7％[20～23]。 【颈椎病的非手术治疗】 颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。目前对于颈椎病的治疗，大多数的医学专家主张非手术治疗，只有少数病例需手术治疗。非手术疗法是中西医结合的综合疗法，可根据不同情况选用其中一种或二至三种方法，同时施行。现分别介绍如下： ▲手法按摩推拿疗法 这是中医治疗颈椎病的主要方法，也是颈椎病较为有效的治疗措施。它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状。 ▲颈椎牵引疗法 这是颈椎病较为有效并且应用较广的一种治疗方法，此疗法适用于各类颈椎病，对早期病例更为有效。 ▲理疗 在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用。一般认为，急性期可行普长因离子透入、超声波，紫外线或间动电流等；疼痛减轻后用超声波、碘离子透入，感应电或其他热疗。 ▲温热敷 此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。本法可用热毛巾和热水袋局部外敷，最好是用中药熏洗方来热敷。急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗。 ▲药物治疗 药物在本病的治疗中可起到辅助的对症治疗作用，可选择应用止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12），血管扩张剂及中草药等，对症状的缓解有一定的效果。另外颈椎病在手法治疗的同时，对患者进行中医辨证分型论治，可以提高疗效，缩短疗程，减轻患者的痛苦。现将临床常见的 型及经验处方介绍如下。 （一）中医辨证类：寒湿阻络型 （本型常见于颈椎病颈型和神经根型）：头痛或后枕部疼痛，颈僵，转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻；或头疼牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦。治以温经活血，祛寒除湿，通络止痛。 方药：川桂枝、羌活、威灵仙、秦艽、川芎、当归尾、葛根、天麻、炮甲珠、炒神曲、赤芍。 方中羌活、灵仙、天麻、秦艽，祛寒除湿止痛；川芎、天麻疗头痛。桂枝、川芎、归尾、赤芍、炮甲珠温经活血，通络；葛根解痉，神曲健脾和胃，甘草调和诸药。 （二）中医辨证类：气血两虚夹瘀型 （本型常见于椎动脉型颈椎病）：头昏，眩晕，视物模糊或视物目痛，身软乏力，纳差，颈部酸痛，或双肩疼痛。舌淡红或淡胖，边有齿痕。苔薄白而润。脉沉细无力。治以益气养血，醒脑宁神，活血通络。 方药：天麻、炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术、熟地、砂仁、当归、白芍、鸡血藤。 方中炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术补气；熟地、川芎、白芍、当归养血；天麻、川芎、鸡血藤安神健脑，活血通络，砂仁理气和胃导滞。 （三）中医辨证类：气阴两虚夹瘀型 （本型常见于椎动脉型和交感神经型颈椎病）：眩晕反复发作，甚者一日数十次，即使卧床亦视物旋转，伴恶心，呕吐，身软乏力，行走失稳，或心悸，气短，烦躁易怒，咽干口苦，眠差多梦等。舌红、苔薄白或微黄而干，或舌面光剥无苔，舌下静脉胀大。脉沉细而数，或弦数。治以益气养阴、安神醒脑，调和气血。 方药：天麻、川芎、杭菊花、枸杞子、沙参、炙甘草、炒枣仁、炒柏子仁、炙远志、白芍、丹参、地龙、夜交藤。 方中炙甘草、沙参、白芍、枸杞子益气滋阴；天麻、杭菊花、炒枣仁、炒柏子仁、炙远志、夜交藤醒脑益智，养心安神；川芎、丹参、地龙活血通络止痛。 （四）中医辨证类：脾肾阳虚夹瘀型 （本型常见于脊髓型颈椎病手术后遗症或久治不愈者）；四肢不完全瘫（硬瘫或软瘫），大小便失禁，畏寒喜暖，饮食正常或纳差。舌淡红，苔薄白或微腻，脉沉细弦，或沉细弱。治以补肾健脾，温经和阳，强筋健骨。 方药：熟地、枣皮、炮干姜、龟板胶、鹿角胶、炮甲珠、白芥子、炒杜仲、牛膝、淮山药、炒神曲、白芍、川桂枝、肉桂、炙甘草。 方中熟地、炒杜仲、牛膝补肾养血；鹿角胶、龟板胶填精益髓，强筋健骨；枣皮补肝肾，收涩止遗；川桂枝、肉桂温经和阳；炮干姜、淮山药、炙甘草、炒神曲健脾和胃，温阳益气；白芥子祛痰散结；炮甲珠软坚散结，通经活络。 【预防】 一、颈椎病的预防 （一）阅读有关颈椎病的书，掌握用科学的手段防治疾病。 （二）保持乐观精神，树立与疾病艰苦抗衡的思想，配合医生治疗，减少复发。 （三）加强颈肩部肌肉的锻炼，在工间或工余时，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，从而有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力 （四）避免高枕睡眠的不良习惯，高枕使头部前屈，增大下位颈椎的应力，有加速颈椎退变的可能。 （五）注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。 （六）及早，彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病。 （七）劳动或走路时要防止闪、挫伤。 （八）长期伏案工作者，应定时改变头部体位，按时做颈肩部肌肉的锻炼。 （九）注意端正头、颈、肩、背的姿势，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。 （十）中医认为胡桃、山萸肉、生地，黑芝麻等具有补肾髓之功，合理地少量服用可起到强壮筋骨，推迟肾与关节退变的作用。 二、颈椎病患者的床 各种床铺各有其优缺点，而且与个人居住地、气候、生活习惯、经济状况有关。但单从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。因此，选择一个放在床板上有弹性的席梦思床垫为好。它可以随着脊柱的生理曲线变化起调节作用。 三、颈椎病患者的枕头 枕头是维持头颈正常位置的主要工具。这个“正常”位置是指维持头颈段本身的生理曲线。这种重量曲线既保证了颈椎外在的肌肉平衡，又保持了椎管内的生理解剖状态。因此一个理想的枕头应是符合颈椎生理曲度要求的，质地柔软，透气性好的，以中间低，两端高的元宝形为佳。因为这种形状可利用中间的凹陷部来维持颈椎的生理曲度，也可以对头颈部起到相对制动与固定作用，可减少在睡眠中头颈部的异常活动。 其次，对枕蕊内容物选择也很重要，常用的有： ①荞麦皮：价廉，透气性好，可随时调节枕头的高低。②蒲绒：质地柔软，透气性好，可随时调节高低。③绿豆壳：不仅通气性好，而且清凉解暑，如果加上适量的茶叶或薄荷则更好，但主要用于夏天。其他如鸭毛等也不错，但价格较高。 枕头不宜过高或过低，切忌"高枕无忧"以生理位为佳，一般讲，枕头高以8～15cm为宜，或按公式计算： （肩宽-头宽）÷2。 颈椎枕亦可起预防或治疗作用。 【主要参考文献】 [1]宋毅勤，等。运用肌电图检验温针夹脊穴对颈椎病的疗效。上海针灸杂志 1983；(2)：34。 [2]王国雄。针刺结合手法治疗颈椎病160例临床观察。中国针灸 1988；8(6)：9。 [3]周志杰，等。哑1～4穴深刺治疗颈椎病1337例。陕西中医1988；9(5)：204。 [4]魏 翼。针灸治疗颈椎病36例疗效观察。陕西中医 1988；9(5)：204。 [5]张 仁，等。张桐卿老中医得气手法治疗颈椎病疗效观察。辽宁中医杂志 1985；(3)：28。 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急性胃扭转必须施行手术治疗,否则胃壁血液循环可受到障碍而发生坏死如能成功地插入胃管,吸出胃内气体和液体,待急性症状缓解和进一步检查后再考虑手术治疗在剖开腹腔时,首先看到的大都是横结肠系膜后面的绷紧的胃后壁由于解剖关系的紊乱以及膨胀的胃壁,外科医师常不易认清其病变情况此时宜通过胃壁的穿刺将胃内积气和积液抽尽,缝合穿刺处,再进行探查在胃体复位以后,根据所发现的病理变化,如膈疝,食管裂孔疝,肿瘤,粘连带等,予以切除或修补等处理如未能找到有关的病因和病理机制者,可行胃固定术,即将脾下极至胃缨门处的胃结肠韧带和胃脾韧带致密地缝到前腹壁腹膜上,以防扭转再度复发部分胃扭转伴有溃疡或葫芦形胃等病变者,可行胃部分切除术,病因处理极为重要术前要注意水,电解质失衡的纠正术后应持续进行胃肠减压数天 少吃油炸食物：因为这类食物不容易消化,会加重消化道负担,多吃会引起消化不良,还会使血脂增高,对健康不利少吃腌制食物：这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物,不宜多吃少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用,容易引起腹泻或消化道炎症规律饮食：研究表明,有规律地进餐,定时定量,可形成条件反射,有助于消化腺的分泌,更利于消化定时定量：要做到每餐食量适度,每日3餐定时,到了规定时间,不管肚子饿不饿,都应主动进食,避免过饥或过饱温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度细嚼慢咽：以减轻胃肠负担对食物充分咀嚼次数愈多,随之分泌的唾液也愈多,对胃黏膜有保护作用饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时,餐后立即饮水会稀释胃液,用汤泡饭也会影响食物的消化注意防寒：胃部受凉后会使胃的功能受损,故要注意胃部保暖不要受寒避免刺激：不吸烟,因为吸烟使胃部血管收缩,影响胃壁细胞的血液供应,使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病应少饮酒,少吃辣椒,胡椒等辛辣食物补充维生素C：维生素C对胃有保护作用,胃液中保持正常的维生素C的含量,能有效发挥胃的功能,保护胃部和增强胃的抗病能力因此,要多吃富含维生素C的蔬菜和水果 (一)取穴主穴：内关、足三里、筋缩、脾俞、胃俞、中脘。配穴：关元、三阴交、天枢、下脘、合谷。(二)治法针灸应在常规治疗的基础上进行。以主穴为主，适当加配穴，中脘、胃俞宜配合应用亦可单取足三里穴。足三里，用28号5寸毫针直刺，一般酸胀感可扩散至足背，有时有麻电感至足背。单用足三里时，可给予硫酸钡混悬液500ml口服。余穴采用“气至病所”手法，亦最好能激发出气至针感。均采用泻法，以提插捻转手法，持续运针20～30分钟，刺激强度可由弱到强。背部输穴，亦可接通电针仪，疏密波，强度以病人能耐受的最大刺激量为宜，通电30分钟。针后，艾卷雀吸法灸腹部穴位和三阴交穴，每穴15分钟左右，至皮肤潮红，暖气入腹。也可用红外线腹部照射15分钟。每日针灸1～2次。(三)疗效评价以针灸为主治疗140例，全部获愈[1～7，10～12]。 (一)取穴主穴；梁丘、地机、温溜、养老。(二)治法选好穴位后，局部常规消毒，取30号毫针针刺，得气后留针10～30分钟,留针期间每隔4分钟行针1次，均采用捻转泻法，刺激强度由弱到强，同时令患者配合收小腹，挺胸运动，并做3～5次仰卧起坐活动。每日1次,3～5次为1疗程。(三)疗效评价疗效判定标准:痊愈:临床症状消失,X线钡透胃复们正常;显效:临床症状基本缓解,X线钡透胃尚未完全复位;无效:临床症状同治疗,X前线 钡透胃扭转未改善。共治疗26例,结果:痊愈20例,显效4例，无效2例,总有效率为3%[13]。 (一)取穴主穴：上脘透中脘、承满、足三里。配穴：下腹痛加三阴交，脾胃虚弱加脾俞、胃俞，失眠加太阳、安眠。(二)治法主穴均取，据症加配穴。首先将毫针刺入穴位，提插捻转平补平泻，针后接通电针仪，用疏密波，频率14～16次/分，强度以患者耐受为宜。出针后选1～2穴，以当归注射液，每穴注入2毫升。每日1次，10次为一疗程。(三)疗效评价以上法共治42例，结果痊愈38例，无效4例，总有效率为5%[9]。 [|]黄德洲。穴位刺激疗法治疗胃扭转二例。新医药学杂志 1976；(9)：35。[2]解放军161医院理疗科。电针、红外线照射治疗胃翻转4例。中华理疗杂志 1980；3(2)：98。[3]马兵。电针治疗胃翻转一例。辽宁医药 1980；(1)：3。[4]严玉林。针灸治疗胃扭转。新中医 1980；(1)：44。[5]罗伟。针灸治疗胃扭转一例。上海中医药杂志 1980；(1)：32。[6]万耀先，等。针刺治疗胃扭转9例。中医杂志 1980；21(11)：49。[7]韦勇。针刺治愈胃扭转一例报告。广西中医药 1981；(3)：36。[8]张之珠，等。耳针加颠簸法治愈胃扭转。山东中医杂志 1984；(6)：43。[9]朱敏，等。电针和穴位封闭治疗胃扭转42例。中医研究 1989；2(3)：39。[10]刘建民，等。针灸治疗胃扭转70例临床观察。中国针灸 1990；10(6)：13。[11]李振华。针刺足三里整复胃扭转51例。山东中医杂志 1992；11(4)：28。[12]李发仪，等。针刺治疗胃扭转7例。实用中医药杂志 1996；12(1)：24。[13]郎福文。独取郄穴治疗急性胃扭转26例。针灸临床杂志 1997；13(4、5)：80
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