麻醉安全与质控杂志封面设计

王古岩 首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科，北京，100730郭向阳 北京大学第三医院麻醉科，北京，100191王古岩,郭向阳抗击新型冠状病毒肺炎疫情：麻醉相关感染控制的改良 [J/OL] 中华麻醉学杂志,2020,40 (2020-02-22)编者按新型冠状病毒肺炎（NCP）疫情的暴发，使院内感染的防控成为医院抗击疫情头等大事之一，而感染控制的专业知识及操作技能（诸如标准预防、手卫生、环境物表卫生、消毒隔离、职业防护等），可谓麻醉医师的短板，因此麻醉感染控制意识和水平亟待提高。鉴于此，编委会特约我国麻醉学界第一个围术期感染控制学术组织（中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会）奠基人王古岩教授，与北京麻醉质量控制与改进中心主任郭向阳教授联袂撰文，倾囊奉献麻醉感染控制方面的真知灼见，助力广大麻醉医师尽快补齐短板，为抗击疫情阻击战的胜利，贡献出麻醉人应有的力量。麻醉医师承担患者手术麻醉、监护治疗、抢救气管插管等工作，有可能接触新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）确诊或者疑似病例的呼吸道飞沫、血液、分泌物、排泄物等，是医院感染的高危人群。据报道，在我国医院内，相较于其他区域，手术室为医院感染的易感科室[1]。而此次新冠肺炎疫情的暴发，使院内感染的防控成为医院抗击疫情头等大事之一。严防病毒在手术室内的传播，客观上要求麻醉医师必须熟练掌握麻醉相关感染控制的专业知识及技能，包括：标准预防，清洁、消毒、灭菌（包括手卫生），隔离，无菌操作，职业防护等方面，这些也是感染控制的基石。针对目前麻醉相关感染控制在以上方面存在的问题，根据相关的法律、法规及规范条例，结合新冠肺炎的病原学、流行病学特点及疫情防控要求，提出改进措施。具体如下。1．在标准预防方面的问题与举措麻醉医师对"标准预防"的概念知之甚少。研究表明我国手术室医护人员（包括麻醉医生）行急诊手术时，有关标准预防及职业防护的知识知晓率为9%，急诊手术中防护用具使用率为0%，急诊手术标准预防符合率为8%[2]。近期（2020年2月）中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会在全国范围进行了麻醉科关于新冠肺炎防控的问卷调查（以下简称新冠肺炎麻醉问卷），有效问卷1316份，结果显示：在新冠肺炎疫情发生之前，36%麻醉医师从未接受过如何穿脱防护服的培训，高达55%的麻醉医师不清楚普通口罩、医用外科口罩、医用防护口罩的区别；26%的麻醉科从来没配备过N95口罩、防护服、隔离衣、护目镜、防护面屏中的任何一种防护用具，32%配备N95口罩，32%配备防护服，37%配备防护面屏，51%配备隔离衣，63%配备护目镜。标准预防的概念是将所有患者的血液、分泌物、排泄物均视为有传染性，均需要进行隔离预防。强调防止疾病从患者传染至医务人员，以及从医务人员传染至患者的双向防护，降低交叉感染的危险性[3]。标准预防的具体措施为：（1）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后应立即洗手（无论是否戴手套）；（2）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及破损粘膜皮肤前均应戴手套，接触同一患者清洁部位与污染部位之间应换手套、洗手或手消毒；（3）遇患者血液、体液、分泌物、排泄物可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，穿隔离衣或防护衣；（4）污染的医疗用品和仪器设备应及时消毒处理，防止病原微生物在医务人员、患者与环境之间传播，重复使用的医疗仪器设备应在下一患者使用前清洁、消毒、灭菌。（5）进行各项医疗操作、清洁操作、环境消毒时应严格遵守操作规程；（6）污染物品应及时处理，避免污染环境及物品，引起微生物传播；（7）小心处置针头和锐器，以防针刺伤，使用后的锐器应置于防水耐刺的利器盒中[3]。在标准预防的基础上，针对疾病传播途径不同，需采取额外预防措施。针对新冠肺炎经呼吸道飞沫的传播途径，额外的预防措施包括：（1）建立隔离室，如不是负压病房，应加强通风和室内消毒；（2）尽量减少转运，必须转运时，医务人员应注意防护；（3）医务人员对患者近距离（1m内）诊疗操作时，应戴帽子、医用防护口罩，可能发生喷溅时应戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣/防护服，戴手套。目前国内一些麻醉专业学术组织和质控中心制订了有关新冠肺炎的麻醉防护方法，虽然都是基于上述标准预防和额外预防的原则，但过多地强调了额外预防措施，而没有兼顾标准预防的7条原则，这会导致交叉感染的风险。在接触患者前，麻醉科医护人员应按照三级防护措施进行穿戴防护用具：内着洗手衣裤，佩戴医用防护口罩、一次性工作帽及护目镜/防护面屏；外着C级防护服，带一次性乳胶手套及抵膝鞋套。具体穿戴顺序请参考新冠状肺炎患者围术期感染控制的指导建议[4]。2．在手卫生方面的问题与举措清洁消毒中重点内容之一为手卫生。为指导民众积极应对疫情，多部门及多位专家反复重点强调勤洗手的重要性。手卫生是降低医院感染和避免交叉感染，最简单、最方便、最经济、最有效的方法。但手卫生的定义是什么？如何正确洗手？何时应该洗手和卫生手消毒？很多麻醉科医护人员并不十分清楚。我国医护人员总体手卫生的依从率仅30%[5]，麻醉科医护人员关于手卫生概念、指征、方法、快速手消毒液的使用等认知的正确率低于50%[6]。手卫生是指医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称[7]。洗手是指医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程，洗手应按照六步洗手法，认真揉搓双手最短15s。卫生手消毒是指医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程[7]。洗手与卫生手消毒指征：（1）接触患者前；（2）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前；（3）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（4）接触患者后；（5）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时需要洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。值得注意的是，戴手套不能代替手卫生，摘手套后也应进行手卫生，因为手套的无形破损有时肉眼是看不见的[7]。对新冠肺炎确诊或疑似病例进行麻醉时，应严格按照手卫生的规范要求进行，麻醉医师的手被污染，不仅会危及其他患者安全，还会通过皮肤破口或者口鼻粘膜等，危及到本人安全，也会危及其他手术室内医务人员的安全。在实施各类操作时，麻醉医师应戴双层手套；接触患者后，如需要碰触麻醉机等或其他区域，应脱掉并丢弃外层手套[8]。3．在环境及物表卫生方面的问题及举措大量研究表明，环境表面是细菌的"储存库"[9]，医院感染的暴发流行与医院环境的清洁卫生程度有密切关联。手频繁接触的物体表面，其危险性是很高的，如麻醉机、监测仪、注射泵、手术床遥控器的按键或旋钮、病历夹、柜门把手等。有研究表明，利用荧光示踪法模拟手术室内微生物传播途径，发现患者唇部和口内的荧光染料可通过麻醉医师实施气管插管术操作的手，播散至喉镜、手术床、麻醉机、静脉通路、听诊器、手术间门把手等处[10]。由此可见，如果有人员再次接触上述位置，就可能将该患者口唇内微生物传播给其他人。麻醉科医护人员的手是手术室环境及手术患者管路污染的重要来源，是外科手术中微生物传播的主要途径，有研究表明麻醉医师的手对肠球菌传播率高达89%～96%[11]。手术间清洁消毒的职责分工原则：由护士负责患者诊疗设备仪器的日常清洁与消毒工作；临床医师在诊疗过程中发生小面积的患者血液、体液及其它污染物污染时，应立即实施污点清洁和消毒工作；环境卫生服务机构人员负责环境和家具表面的清洁与消毒，并在护士的指导下对诊疗设备仪器实行终末清洁和消毒工作[12]。由此可见，对新冠肺炎疑似或确诊病例手术时，麻醉医师要对发生小面积的患者血液等污染及时清洁和消毒。手术后，严格执行《医疗机构消毒技术规范》，做好手术室（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物等的清洁消毒，对患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物及时进行严格清洁消毒处理，严格终末消毒，尤其不能忽略手频繁接触的物表。同时，还要重视公共区域及公共用具的防护，包括门把手、各种开关、电话机等，除了按要求擦拭消毒之外，还需注意在污染区佩戴的、直接或间接接触过手术患者的外层帽子、口罩、手套、鞋套、防护服，均视为污染，务必将它们储留在手术间的指定位置，统一处理，切不可污染公共区域环境。还需注意，手术前在回风口过滤网适量喷洒含氯消毒剂，术后对过滤网进行消毒或更换处理。4．在麻醉机消毒方面的问题及举措为应对新冠肺炎疫情，麻醉机的消毒灭菌尤其重要，应包括3个方面。（1）麻醉机的台面和按键等物表的消毒应该同手术间其它物表一样进行终末消毒。可使1000～2000mg/L含氯制剂擦拭，保持10～30min后再清擦拭；如被患者血液、体液等污染，使2000～5000mg/L含氯制剂擦拭至无污迹，30min后清水擦拭。（2）麻醉机外呼吸回路及其涉及到的一次性的喉镜片、气管导管、吸痰管、螺纹管、面罩和气囊、呼气末CO2采样管、储水槽、过滤器等，需使用一次性产品，用后丢入医用垃圾袋妥善处理。（3）对于麻醉机内呼吸回路的消毒是长期以来被忽视的项目。麻醉机内呼吸回路的消毒对预防患者之间交叉感染，防止手术室内医护人员的职业暴露，具有重要意义。中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会于2016年底进行了相关的问卷调查的结果显示，麻醉机内呼吸回路从未进行过消毒和仅偶尔不规律消毒的比率高于66%[13]。2020年2月新冠肺炎麻醉问卷结果显示，竟然36%麻醉科的麻醉机内呼吸回路从未进行过消毒及灭菌。建议使用复合醇麻醉回路消毒机进行消毒，使用时将麻醉机内呼吸回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接，将乙醇以气压式等离子雾化分布于麻醉机内呼吸回路，无需拆卸麻醉机，雾化消毒10min，解析干燥20min，即可完成消毒。对于没有麻醉回路消毒机的机构，建议将麻醉机内呼吸回路拆卸，送消毒供应室消毒或灭菌。面对新冠肺炎疫情，建议联合使用麻醉内回路消毒机与在呼气端及吸气端同时使用呼吸通路过滤器。首选高效低容量的疏水性过滤器，以使细菌和病毒清除率>999%，每3～4h更换1次。5．在隔离方面的举措新冠肺炎确诊或疑似病例应当在负压手术室进行手术。应有医务人员通知层流工程技术人员及时检查，必要时更换负压手术间高效过滤器。负压手术室室内压力一般为－5Pa，已进入感染手术室的人员尽可能不外出，室外人员与室内人员在缓冲间内进行内外物品的传递，术前应关闭好缓冲间。如果没有负压手术室，宜选择独立净化机组且空间位置相对独立的手术间，手术中关闭净化系统，术后进行终末消毒处理。如为普通手术室要尽量选择空间位置独立的手术间。在手术流程中尽量做到物理分隔，避免和其他患者的交叉。同时，移除手术间内非必要或不适用的仪器设备等。6．其他安全注射不仅关系到患者健康，更是麻醉医生职业安全的重要保障。对新冠肺炎患者进行麻醉时，应谨慎处理麻醉操作中的锐器，防止刺伤，一旦发生应立即启动医源性职业暴露处理流程。安全注射具体措施包括：应使用一次性灭菌注射装置；尽可能使用单剂量注射用药；多剂量用药无法避免时，应保证"一人一针一管一用"，不应使用用过的针头及注射器再次抽取药液；禁止手持针等锐器物随意走动；禁止将针等锐器物徒手传递；禁止将针等锐器物复帽，必须复帽时应采取非手触的方式；使用后的针等锐器物及时放入利器盒内[14]。对新冠肺炎疑似或确诊病例，实施全麻时，麻醉前以及术毕拔管后可建议患者佩戴医用防护口罩；实施非全麻时，建议手术全程佩戴医用防护口罩，以减少空气传播，同时要特别加强监测生命体征。用于疑似或确诊病例诊疗的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用，若条件有限，不能保障医疗器具专人专用时，每次使用后应当进行规范的清洁和消毒[15]。确保麻醉过程的各个环节都做到无菌操作，从而预防和避免围术期呼吸道的感染，降低院内感染的可能性。综上所述，在新冠病毒肺炎疫情期间，因时间仓促，本文仅探讨了应对此次疫情与麻醉密切相关的几个感染控制方面的问题，较为局限，希望起到抛砖引玉之功效，更期待大家的宝贵意见。参考文献[1]李宝钏，何小霞，陈雷，等 麻醉科医院感染的调查与预防措施研究[J]中华医院感染学杂志, 2015, 25(6):1388-DOI:11816/2015-[2]沈晓红，祝惠琴，陈颖 品管圈在提高手术室医护人员急诊手术标准预防中的作用[J] 中华医院感染学杂志,2013, 23(18): [3]李六亿，刘玉村 医院感染管理学 [M]北京：北京大学医学出版社 2010:[4]中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会，全军麻醉与复苏学专业委员会 新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议[J] 麻醉安全与质控杂志, 2020, 4(2): 63-DOI:3969/2096-[5]卢一玮 我国医务人员手卫生依从性与感染控制的研究进展[J] 中华现代护理杂志, 2017, 23(12): 1702-DOI:3760/1674-[6]周敏，黄彩鹏 麻醉科医护人员手卫生调查及干预对策[J] 中国消毒学杂志, 2017, 34(1): 82-DOI:11726/1001-[7]WS/T313—2019医务人员手卫生规范[DB/OL]中华人民共和国国家卫生健康委员会, 2019[2019-11-26][8]PengPW, WongDT, BevanD, et Infection control and anesthesia: lessons learned from the Toronto SARS outbreak[J] Can J Anaesth, 2004, 50(10): 989-DOI:1007/BF[9]LoftusRW, KoffMD, BirnbachDJ The dynamics and implications of bacterial transmission events arising from the anesthesia work area[J] Anesth Analg, 2015,120 (4): 853-DOI:1213/ANE[10]BirnbachDJ, RosenLF, FitzpatrickM, et The use of a novel technology to study dynamics of pathogen transmission in the operating room[J] Anesth Analg, 2015,120 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担任《中华麻醉学杂志》、《麻醉与镇痛》杂志中文版、《重庆医学》、《中国体外循环杂志》、《实用疼痛学杂志》和《内分泌外科杂志》、《中国神经再生研究（英文版）》、《中国组织工程研究与临床康复》编委；《临床麻醉学杂志》、《国际麻醉学与复苏杂志》、《医学参考报》麻醉学频道常务编委；《麻醉与监护论坛》杂志专栏主编。主编了人民卫生出版社出版的《颈肩腰背痛非手术治疗》，副主编全国高等医药院校麻醉专业统编教材《麻醉生理学》第二版，参编了全国高等医药院校统编教材《外科学》第六、七版，参编其他专著5部包括：《外科学实习指导》第六版、《急诊麻醉学》、《老年麻醉学》、《体外循环临床实践》。主持获得国家级、省部级、吴孟超、吴阶平医学科学基金等多项课题，主研的关于“参附注射液对心肌缺血再灌注损伤的保护机制和临床应用的系统研究”在2006年分别获得“重庆市科委科学技术进步三等奖”“重庆市卫生局中医药科学技术三等奖”“中华中医药学会科学技术二等奖”。现已发表学术论文100余篇，核心期刊50余篇，其中8篇被SCI收录8篇被Medline收录。共培养了博士、硕士研究生39人。领导的科室已成为卫生部国家重点专科，重庆市医学重点学科，重庆市麻醉质量控制中心。领导的教学团队获得重庆市教委高等学校特色专业建设点以及《临床麻醉学》市级精品课程。

正确率=正确的手卫生次数/实际进行的手卫生次数*100%。手的清洁和消毒是降低医院感染最基本、最简单和最有效的措施之一，提高医护人员手卫生的依从性可以有效降低医院感染的发生率。见习护士作为护士中的特殊群体，也承担着部分护理工作。但由于理论知识薄弱、操作水平不高、临床经验不足以及学校教育水平不同等原因，影响了他们在临床护理工作中的手卫生依从性。目前，国内对于护士手卫生依从性的研究比较多，但关于见习护生手卫生依从性的研究并不多见。本研究旨在调查见习护生手卫生依从性的现状，并分析其影响因素，为提高护生安全防护的意识和培养其良好的职业卫生习惯提供一定的参考依据。扩展资料规范洗手可以大大减少手上微生物的数量，切断通过手的传播途径，减少了医院感染的发生。加强手卫生能在保护医护人员自身的同时，也对患者提供有效保护。手卫生是医院最基本、最经济、最有效的感控措施，然而医院的手卫生工作至今仍然是个难题。其实，不仅仅是医护人员，经常进出医院、与患者频繁接触的家属也应规范洗手。有研究指出，患者反复感染32%是因为家属缺乏有效的卫生清洁知识，而家属与患者密切接触使细菌传播所致。因此，作为患者家属，如果你希望患者早日康复出院，也应规范洗手。手卫生正确次数/手卫生执行次数*100%=正确率。某些情况下，酒精类洗手液可以快速减少手上微生物的数量，可以有效的灭活许多类型的微生物，但是停留的时间需要足够长，不能在手干燥之前将其擦干，以免失去消毒的作用。如果手部明显的不干净或者油腻，免洗洗手液无法有效的清洁我们的双手，建议流动水和肥皂来清洗。

技巧一：文字配色方式。黑白色的文字一般适合于一些副标题或说明文字。如果杂志的封面越大，大标题的文字最后能够添加醒目的颜色许多有经验的设计师说到，选择颜色从来都不是随机的，在杂志封面设计上常用的方法是匹配图片中的文字，或者选择图片中不存在的颜色。技巧二：文字的放置方式：背景颜色深的地方用浅色，背景颜色淡的地方用深色杂志封面既可能是一张摄影图也可能是一副插画。无论封面是哪一种，吸引人的图片往往都是由鲜明的明暗区域。在设置文字的时候，一定是在深的背景下使用浅色系，反之亦然。技巧三：突出重点：使用背景色、粗体、斜体杂志封面的一大主要功能就是大致显示杂志内部的内容。于是一些主要标题可能绘在封面中展现。杂志的精彩看点阅读，设计师就必须要考虑到如何将每个标题都吸引到读者的眼球。最简单的方法，使用粗体字或斜体字。当然你也可以在文字后面增加一块背景图。技巧四：将摄影图和插画结合回到不起眼的涂鸦方式，摄影图片和插画的结合是一种非常好的方式将杂志凸显。方法还有很多，以上几种都是运用的比较多的封面设计模式。每个设计师，他的设计灵感都不同，对事物的品味，态度也有个人的见解。如何设计出受众喜欢，而又凸显个人设计能力的杂志封面呢？

封面设计，从字面上来解释其实就是，对书籍或其他刊物的封面的图案、文字等进行设计，排版。一般是平面的。来看一个案例：对于一个封面设计的产品，我们要首先了解该书稿的内容，书籍属于的类型，是文学类还是科技类，以及该书籍所面对的读者群，该书籍的市场定位，还有客户的期望要求等等。作为一名书籍封面设计师，假如对于书籍内容都不了解，或者知之甚少，那怎能做好书籍封面的设计工作呢？可以讲，书籍的封面，是整本书的一个重要门面，当读者面对书籍的时候，首先看到的就是书籍的封面，并通过书籍的封面来对该书的内容有一个大概的了解，并会由此慢慢对该书产生兴趣，最终决定是否购买。所以，在进行书籍封面构思的时候，就要确保封面和内容的相符，以简洁的设计语言，表达出作者的思想，并吸引读者的注意力。在构思的过程中，我们的脑海会浮现一个或者若干个想法或者构思，这些想法或者构思也许会在脑海很快闪现。但是，都是很有必要把这一个或者若干个想法和构思，仔细考虑，深入的考量和探讨挖掘，并形成清晰的思路，而不应当单独选择一个想法或者构思独立的考量和挖掘。这样的设计人员，本人以为不是一个好的设计人员。这就是“构思”的重要性，正所谓好的开端是成功的一半。因此在本人的设计中，总是宁愿多花些时间用在构思之上，以不错过任何一个好的设计要素或者一个好的设计方案！接下来，我们谈谈第二点：构图。前面我们谈到的第一点“构思”可以说只是一种“想像”，是一种抽象的东西、一种思维和思想。那么，接下来的“构图”就是一种具象的，一种现实的了。就是把抽象转换成一种具象、一种实际上的东西。“构图”可是说是一种版面的“排版”，也可以讲是介于现实和半现实这两者之间的。简单的讲，就是“找图”、“找内容”！另外，除封面的图文排版之外，纸张和颜色方面的了解也非常的重要。不同的纸张，配以不同颜色的变化，不同的开本应用同样的内容都会有不同的效果。多一个点，少一个点一样有着不同的视觉效果，有时会有事半功倍的效果的。诸如上述这些，都是在构图的时候有必要好好了解的！还有一点需要提醒的就是：把需要用到的图先找出来归档，以备将来具体设计的需要。“构思”和“构图”如同一对孪生兄弟，血脉相连，相互辅佐。不同的只是一个抽象的，还没付诸于行动，另外一个是具象的，已经是可以付诸于现实的了。最后，我们来谈谈“制作”。“制作”是书籍封面设计的最后一道工序了。在完成“构思”和“构图 ”这对孪生兄弟的打造之后，接下来就是要把这些付诸于现实了。在上机，打开设计软件进行具体的设计制作之前，我认为很有必要使用一下原始工具。首先用纸和铅笔把自己要制作的东西实际的、简单的描绘出来。把前面自己构思处理的若干个想法在纸上进行描绘排版，并加以完善。将后期的工作都在这里进行斟酌、比较、选择并完善，上机后就会如鱼得水，有针对性的进行书籍封面的制作，以很快的速度完成书籍封面的设计工作了。