地方病病因研究的核心问题有

中国是地方病（endemic disease)病情严重的国家，全国各省份至少有1种以上的地方病，迄今，地方病仍是严重威胁我国人民身体健康和生命的疾病，构成了我国广大农村最主要的公共卫生问题之一。 地方病（endemic disease）的概念有种描述，我国著名地方病学专家扬建伯教授认为：地方病指局限在某些地方发生的疾病；中国第一套医学百科全书地方病学卷定义为：在某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病，通称地方病。这些概念的共同之处，都强调疾病发生的地方性。目前，适合我国地方病定义是：呈地方性发病特点的一类疾病。地方病应是医学的独立学科，它有自己独特的研究内容和研究目的。 地方病学（endemiology) 定义为：地方病学是研究呈地方性发病特点疾病的病因及影响因素，发病机制和流行规律以及探索有效防治措施的一门学科，它最终任务就是控制地方病。 地方病分类 地方病按其致病原因分为5类，地球化学性疾病、地方性寄生虫病、与特定生产方式有关的疾病和原因未明的地方病，其中原因未明的地方病，一旦查清病因，也将归入上述四类中。 1。地球化学性疾病：碘缺乏病、饮水型地氟病、饮水型地砷病、地方性硒中毒、地方性急性钡中毒（痹病）等 2。自然疫源性疾病：血吸虫病、鼠疫、森林脑炎、布鲁氏菌病等 3。地方性寄生虫病：疟疾、丝虫病、包虫病等 4。与特定生产生活方式有关的疾病：燃煤型氟中毒、饮砖茶型氟中毒、燃煤型砷中毒、库鲁病（食死人脑所致）、烧热病（食用棉籽油致棉酚中毒）、肉毒中毒（主要食用自制豆制品和其它发酵食物中毒） 5。原因未明地方病：克山病、大骨节病、趴子病、乌脚病等 上述各类地方病中，我们国家曾纳入重点地方病防治管理的有8种，分别是血吸虫病（schistosomiasis)、克山病（Keshan disease)、大骨节病（Kashin-Beck disease)、碘缺乏病（iodinedeficiency disease)、地方性氟中毒（endemic fluorosis)、地方性砷中毒（endemic arsenism)、鼠疫（plague)和布鲁氏菌病（burcellosis)。目前，在这8种地方病中有3种已经不被纳入重点地方病防治管理范围，包括血吸虫病、鼠疫和布鲁氏菌病。上述重点地方病是我国主要的地方病，其病情严重，危害极大，病区面积广泛，我国31个省、自治区、直辖市都不同程度地存在地方病的流行，受威胁人口超过5亿，各类病人数千万，不仅给社会带来巨大经济负担，还成为当地居民因病致贫、因病返贫的主要原因之一。由于目前我国地方病重病区主要分布在西部地区，地方病成为拉大东西部差距，阻碍西部经济发展的主要原因之一。

什么是循证医学 EBM的创始人著名流行病学家David Sackett将EBM定义为（2000年[2]）：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是EBM的基础。临床医生是实践EBM的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践EBM的学术基础。最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者的参与和合作是实践EBM的关键之一。因此，EBM是将最佳研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。 循证临床实践的基本步骤在临床中实践EBM包括5个步骤[3]，有人用“FIREE”来概括：F：提出临床可回答的问题（formulate an answerable question）；I：寻找证据（information search）；R：评价证据的可靠性（review of information and critical appraisal）；E：将证据应用于临床实践（employ your result in your clinical practice）；E：评价实践效果（evaluate your performance）： 下面通过一个临床病例具体阐述这5个步骤： 男性，38岁。因“低热、腹胀近3个月”入院。近3个多月出现发热，体温38℃左右，午后为著，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻等。既往无相关病史，半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检：体温8℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mm Hg（1mmHg=133kPa）。一般情况可，体型偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧，轻压痛，未及包块，移动性浊音（+）。双下肢不肿。除血红蛋白（HB）95 g/L、ESR44 mm/1h外，其他检验指标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部B超示：肝脾正常，腹水，下腔静脉和门静脉未见血栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细胞总数20×1012/L，WBC 56×1012/L，单核细胞96，黎氏试验（+），总蛋白（TP）48 g/L, 白蛋白（ALB）27 g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6 g/L，腺苷脱氨酶（ADA）1 U/L，腹水培养无细菌生长，抗酸杆菌（-）。诊断考虑：结核性腹膜炎，结核性心包炎。提出临床问题：临床问题可分为两类[4]：背景问题（background question）和前景问题（foreground question）。背景问题是关于疾病的一般知识性问题，如“什么是结核性心包炎”、“抗结核药物有哪些”等，前景问题是医生在诊断和治疗患者的过程中遇到的实际问题。如：“腹水腺苷脱氨酶（ADA）在诊断结核性腹膜炎中的意义？”，“结核性心包炎是否需要糖皮质激素治疗？”等。前景问题是循证临床实践中的主要问题，根据关注角度不同，前景问题也可以分为4类：治疗问题，诊断问题，病因和不良反应问题，预后问题。在遇到临床问题时,临床医师需要根据“PICO”原则[3,4]将问题翻译成可检索可回答的问题（分解后的PICO常作为检索时的关键词）。P（patient/population) ：患者的临床特征；I（intervention or exposure）：关注的处理措施或暴露因素；C（comparison）:对照措施，如果是诊断性研究，通常为“金标准”；O（outcome）：关注的结局指标。

三大方法研究病因，均要先形成病因假设，然后再加以验证。流行病学形成的病因假设（说）是根据自己的、别人的经验，疾病的自然史，已知的影响因素等而形成。在形成病因假设时，一般可遵循下列途径（MacMahon等）。 求同法（method ofagreement）如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。如氟斑牙患病率高的地区，饮水氟含量高，而患病率低处则饮水氟含量低。饮水氟含量高则可能为氟斑牙的病因。 求异法（method ofdifference）如果有A、B两种情况，某病的发病率在A显著高于在B，在A有某因素（F），在B没有该因素，则F很可能是该病的病因。如肺癌发病率在吸烟者显著高于在不吸烟者，说明吸烟可能是肺癌的病因医`学教育网搜集整理。 共变法（method ofconcomitant variation）当某个因素（F）出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则F很可能是该病的病因。如海豹肢畸形（phocomelia）随反应停（thalidomide）上市量的增减而增减。在温州地区研究发现“散发性脑炎”的发病数，随四咪唑和左旋咪唑上市量而变化，从而怀疑该药物与“散发性脑炎”的发生有关。 类推法（method of analogy）当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种病可能有共同的病因。如前文所述河北省1963年流行的“不明热”被判断为钩端螺旋体病，就是根据共分布特点而作。 除上述四种方法外，如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多种已被排除，仅余一种可能时，则此因素是该病的病因的可能性就大大增加。

病因是个重要问题，实验医学、临床医学、流行病学均应用自己的 确定－可能的病因与疾病关系的步骤方法对病因进行探讨。这三大方法各有所长、各有特点，紧密协作，才易于探讨病因。 流行病学探讨病因是从群体水平，用疾病在人群中分布的资料进行现场观察及现场实验，最接近于人群的实际情况。因此，对疾病病因的研究在很大程度上取决于流行病学研究。流行病学可为临床及实验研究提供病因线索，而实验医学及临床医学对病因的研究结果，还要根据流行病学研究做最后判断。如1963年河北省南部洪水后发生的不明热症，根据临床判断为副伤寒或流行性感冒，但该病的流行病学特点不支持这种判断，（耿贯一，1963）从而提出钩端螺旋体病的判断（尽管在那以前河北省南部没有发现过钩端螺旋体病），实验室检查后来证实了流行病学的判断。实验室研究发现可能致癌物种类非常多，WHO提出由流行病学研究最后判断，而将这些致癌物种类的数字大加减少，而且更符合实际。 病因假设形成的途径，均要先形成病因假设，然后再加以验证。流行病学形成的病因假设（说）是根据自己的、别人的经验，疾病的自然史，已知的影响因素等而形成。在形成病因假设时，一般可遵循下列途径（MacMahon等）。1、求同法（method ofagreement）如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。如氟斑牙患病率高的地区，饮水氟含量高，而患病率低处则饮水氟含量低。饮水氟含量高则可能为氟斑牙的病因。2、求异法（method ofdifference）如果有A、B两种情况，某病的发病率在A显著高于在B，在A有某因素（F），在B没有该因素，则F很可能是该病的病因。如肺癌发病率在吸烟者显著高于在不吸烟者，说明吸烟可能是肺癌的病因。3、共变法（method ofconcomitant variation）当某个因素（F）出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则F很可能是该病的病因。如海豹肢畸形（phocomelia）随反应停（thalidomide）上市量的增减而增减。在温州地区研究发现“散发性脑炎”的发病数，随四咪唑和左旋咪唑上市量而变化，从而怀疑该药物与“散发性脑炎”的发生有关。4、类推法（method of analogy）当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种病可能有共同的病因。如前文所述河北省1963年流行的“不明热”被判断为钩端螺旋体病，就是根据共分布特点而作。除上述四种方法外，如果一种疾病有多种可疑的病因，而其中多种已被排除，仅余一种可能时，则此因素是该病的病因的可能性就大大增加。