一 医保基金构成: 按在职职工上年度工资总额的8%单位缴纳,个人缴费2%,合计10%。 资金的划分: 医院资金来源渠道划分为:基本医疗金、医疗设备设备购置两部份(每年为500万元) 医保基金:个人帐户+统筹金,每年大概为 个人帐户2000万 统筹金4000万。 统筹金==企业8%-(1%+4%+7%),个人帐户==个人2%+(1%+4%+7%)。 个人帐户:主要用于支付门诊+药店 费用; 统筹金:主要用 住院费用、慢性病及大型检查 等进入统筹的。 二 医疗救助专项基金: 1)年末按在册职工和退休人员总人数每人80元的标准提取构成,分大额医疗救助(5--15万)和困难医疗救助。 2)在一年度内,医保统筹基金 最高支付限额为35000元,大额医疗救助支付限额为5万元至15万元,超过15万元部分基本医疗保险不再负担,由领导决定。 3)大额医疗救助:参保职工年内发生符合规定(5到15万)的医疗费用。支付比例:参保第一年支付80%;满二年以上支付85%;退休人员待遇高于在职人员5个百分点。 4)困难医疗救助:参保职工年内在指定医院发生的、符合规定的个人负担费用 超过本人年工资总额50%以上(半年工资)。年底由各单位上报材料---医保中心审核----报经集团公司医保领导小组审查批准后----救助符合条件的困难职工。 三治疗费用方式: 1)门诊:主要使用个人帐户,统筹基金可支付门诊慢性病及大型检查进入统筹比例的的项目。 2)住院: a) 起付标准: 二级甲等(及三级)医院:在职为400,第二次及以后为300,退休为300以后200。只有总院本部和外转、异地医院 二级乙等(及一级)医院:在职为300,第二次及以后为200,退休为200以后100。 b) 起付标准以上部分由个人和统筹金按比例支付,自付比例: 起付标准以上0至10000元,个人自付比例在职职工为15%、退休人员为5%;10000以上至封顶线(5万元),个人自付比例在职职工为10%,退休人员为5%。 3)材料使用: 参保职工在享受基本医疗(0---5万)时,使用国产材料,100%进入统筹报销范围;合资材料个人自付10%,大额支付30%,统筹按比例支付60%;进口材料个人自付10%,大额支付40%,统筹按比例支付50%; 享受大额医疗救助(5---15万)时,使用进口和合资材料个人自付10%,其余90%由大额按规定比例支付。 4)药品管理: a) 使用甲类药 100%进入统筹报销范围,按比例支付。 b)乙类药 由参保职工 自付10% 另90%==甲类药 c) 使用乙类药----应先征得职工同意并签定协议----未签定协议的药品费用----参保职工个人可拒绝支付----医保基金也不予支付。 d)医院使用乙类药费用,不超过本次住院总药品费用的50%;自费药费用不超过本次住院药品费用总额的10%,医院必须保证医保药90%以上 四 职工个人医保帐户利息 职工个人医保帐户积存利息具体计息办法----暂定按照当年银行公布的活期存款利率计算。 五 慢性病管理: 经鉴定 录入医保网络的慢性病职工,用完个人帐户后,在职人员自付400元,退休人员自付300元,可进入统筹。 每次费用-----参保职工自付20%后由统筹基金按比例支付。( 同时患多种慢性病的门诊统筹基金最高支付限额为每增加一种增补500元,最高不超过5000元。门诊的恶性肿瘤化、放疗、尿毒症患者的透析、器官移植后的抗排治疗进入统筹基金支储不受门诊最高限额限制,不负担20%的起付段,由统筹基金按比例支付。门诊发生的慢性病费用计入统筹基金最高支付限额(0到15万)。 六 家属医疗管理: 公司职工供养的直系亲属(包括独生子女)在患病时,可享受在职职工医疗费用的1/2。 门诊待遇:职工家属可刷卡在门诊就诊 药店购药,本年度个人帐户不结转和继承。职工家属住院转院按照在职职工报销范围的1/2执行。 七 转诊转院医疗费用结算和流程 1)转往定点医院:集团公司暂定四家 蚌埠医学院附属医院; 安徽医科大学附属医院;南京军区总医院; 徐州二院。 报销时 个人先自付符合医保支付规定的10%,另90%按比例报销。 转往非定点医院,个人自付50%,另50%按比例报销。 2)对患有重症专科疾病,综合医院无法治疗或没有好的治疗办法,定点医院建议转往专科非定点医院治疗的,可按定点医院报销(90%进入报销)。 3)因公出差、法定探亲假 急诊:因急诊在非定点医院住院的,治疗终结后,凭医院的急诊病历资料、有效发票、医疗费用清单和本单位证明、外出地来回车票复印件,到定点医院办理相关报销手续,具体是个人先自付符合基本医疗统筹基金支付规定费用的10%,其余部分按规定报销。 八 异地就诊: 异地就诊条件:1、退休职工,因生活需要,户口迁居外地并长期居住外地的。2、退休职工因身边无子女,到外地子女处居住一年以上的。3、单位派往外地,长期工作一年以上的。异地就诊报销:个人先自付10%,其余按比例报销。 九 计生四项手术管理: 计生四项手术指上环、取环、结扎、终止妊娠-----对象是全公司职工及其已婚直系亲属。----手续:凡需实施四项手术者,需持所在单位计生办证明及本人医保卡-----到本单位定点医院实施,费用记帐处理。 十 医保费用结算: 医疗保险管理部门对医院发生的费用按规定进行审核,将审核后符合规定支付的费用报送资产财务部作为拨付的依据。统筹基金的90%由总医院包干使用,另外10%由医疗保险管理部门负责考核后兑现(次年一月份进行),个人帐户基金据实结算。 相关缴费基数 比例: 职工个人以本人2005年月平均工资收入(含各种奖金和津贴)作位2006年度缴费基数,参保单位以本单位全部职工个人缴费基数之和为缴费基数。 养老保险缴费比例:单位缴纳18%,个人缴费8% 失业保险缴费比例:单位缴纳2%,个人缴费1% 医疗保险缴费比例:单位缴纳8%,个人缴费2% 工伤保险缴费比例:单位按2006年度工伤保险费率调整办法执行