儿童口腔科治疗中的焦虑和疼痛控制 儿童口腔科门诊工作与口腔其他专业科室门诊工作最大的不同之处是治疗和服务的对象不同。儿童口腔科患者是18岁以下的婴幼儿、儿童以及青少年,他们不但在生理上与成人有别,同时更重要的是他们心理发育的不成熟,对自身情绪和行为的控制能力远远不如成人。因此,对儿童口腔科医师来说,取得儿童患者较好的配合是获得良好治疗效果的前提条件。而取得儿童配合的关键就是如何有效地控制他们的疼痛和焦虑。不同年龄段的儿童对疼痛刺激的反应大不相同:婴儿和3岁以下的儿童不能够将疼痛和压力区分开来; 3~10岁的儿童开始对疼痛有了理解,并开始可以将疼痛与压力相区分;而大于10岁的儿童抽象思维能力进一步增强,可能在口腔科治疗中表现得更积极。通常情况下,口腔科医师依靠局部麻醉可以有效地控制绝大多数患儿的疼痛和缓解其焦虑。但也存在一些患儿仅通过鼓励和有效局麻仍不能很好地适应口腔科治疗过程,医师除了语调控制、行为塑造以及局麻解除疼痛之外,还必须采取进一步的焦虑和疼痛控制措施(即通过药物进行特殊的行为管理如镇静和全身麻醉),其主要目的是解除儿童对治疗的焦虑情绪,促进良性心理反应。必须明确的是,这些特殊的焦虑和疼痛控制措施仅适用于那些用传统的行为管理方法和局麻都不能有效控制其行为的患儿。不同深度的镇静,可以缓解焦虑情绪,并提高疼痛的阈值;全身麻醉从总体上消除了焦虑和疼痛反应。然而,镇静和全身麻醉是有风险的,必须权衡其利弊。镇静的深度与很多因素有关,主要因素有:药物剂量、给药速率、给药途径的控制以及患者的代谢速率、体表面积、年龄和全身健康状况等。需要强调的是,镇静是一个连续的范围,包括了具有缓解焦虑作用的轻中度镇静到与全身麻醉无法区分的深度镇静。传统意义上,镇静被分成两个宽泛的类别:保留意识的镇静和深度镇静。近些年来,经过深入研究,“保留意识的镇静”被“轻度和中度镇静”所取代。我国目前还未见到有关使用镇静技术资格认定的相关规定。结合国外经验,我们建议口腔科医师经过专业培训后,只能完成轻度和中度镇静,而深度镇静和全身麻醉必须由有经验的麻醉科专业医师来完成,所有操作必须严格按照操作指南来进行。1 笑气吸入法笑气吸入法的优点之一是起效快、恢复快。因为笑气具有很低的血浆溶解度,它可以快速达到起效浓度;同样,当停止笑气吸入后,血浆中的笑气浓度可以快速降低。笑气吸入法的另一个优点是容易控制剂量(滴定),使用标准滴定技术时,笑气开始的浓度必须是5%,然后每次浓度的增加控制在5%,直到患者感觉舒适,并显示最佳镇静表现:四肢及颌面肌肉的轻度放松;上睑下垂、目光呆滞,就像是在注视布满星星的夜空一样;手掌打开、温暖、潮湿;患者的音调出现轻微变化;患者自述舒适放松。医师每次增加笑气浓度前都必须在前一浓度维持约1~2 min,并与患儿交谈以观察是否出现理想的镇静体征。对儿童来说,笑气的最大浓度一般不要超过50%。当笑气浓度在10% ~50%时,大多数儿童表现很舒适,并能观察到最佳的镇静体征。标准滴定技术主要用于有轻微焦虑但能合作的患儿。笑气吸入后,有时患者会出现恶心,提高氧气浓度后症状会缓解。在使用过程中我们发现笑气吸入法也存在一些缺点,如达到理想药效需一定时间;有些患儿戴上鼻罩后会感觉不舒服,变得不合作;笑气鼻罩可能会影响上颌前牙手术视野的暴露。一些学者对暴露于微量笑气的口腔科从业者的回顾性研究表明,笑气可能与自发性流产等疾病有关。解决这一问题的方法是在使用笑气的诊室建立良好的通气和有效的防护。有研究表明,笑气吸入镇静技术在儿童口腔门诊治疗中是相对安全有效的。它可以有效地减少轻度的焦虑,适用于在笑气使用期间能够遵从指令的患者。对鼻塞或不能配合经鼻呼吸的患儿,笑气吸入则不能取得好的效果。笑气镇痛的特点是提高痛阈,减少局麻注射的不适。然而,除了非常简单的牙科操作外,在笑气镇痛的情况下,仍需要使用局麻来控制疼痛。
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