医疗保险论文选题

综合性农村医疗保障构架的制度分析　　摘 要：农村医疗保障，作为农村社会保障的主要组成部分，必然面临卫生防疫、健康保健、疾病诊治等多方面需求。综观我国农村合作医疗制度的演进以及国外农村医疗保障制度构建的成功经验不难发现，以病症诊治为主体，以预防保健、医疗救助、医疗保险、社区医疗等为补充的综合性农村医疗保障制度体系，有着层次分明、功能完备、适应性与可持续性强等特点，理应成为我国农村医疗保障制度构建的目标和典范。　　关键词：合作医疗保障，医疗保险，医疗救助，社区医疗　　农村合作医疗保障制度自产生以来，先后走过20世纪70年代的辉煌、20年代的衰退和80年代的重建失败，如今又进入了新型农村合作医疗制度的试点与普及阶段。纵观其兴衰发展的历程，不难看出，其制度体系设计的合理程度与功能完善程度是决定其适用性与可持续性的关键。尤其是农村经济的区域不平衡性发展、农民收入水平的分化以及医疗科技的快速发展和医疗费用的急剧上涨，不仅直接影响到农村医疗的供求，还直接影响着新形势下农村医疗保障的制度构架和持续性发展问题。因此，如何看待新形势下的农村医保问题、如何构建新形势下的农村医疗保障制度体系，不仅仅是一个试点、总结和推广的问题，更应该是一个综合性的社会治理与可持续发展问题。　　一、国内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析　　（一）初级农村合作医疗的“三位一体”均衡制　　初级农村合作医疗可以概括为“卫生防疫 医疗救助 合作医疗”三位一体均衡制。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1938年的“保健药社”和“卫生合作社”。山西省高平县米山乡于1955年初建立的医疗保健，成为我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度。到1976年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗制度，达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期。1976年之后，农村合作医疗组织逐步解体。据统计，到1989年，全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的80%，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期。　　初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征：第一，以人民公社为统筹、以各生产大队为单位建立并实施“合作医疗制度”；第二，在公社所在地设立公社卫生所，在各生产大队设立大队卫生室，公社卫生所设有完备的门诊、住院科室及医护人员，负责全公社的医疗和防御工作，村卫生室配备简易的医疗设施和“赤脚医生”，主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作；第三，公社社员以户为单位参加合作医疗，公社卫生所以户为单位发放合作医疗证，凭证就诊；社员每人每年需交纳一定的保健费，连同生产大队提取的公益金部分于头年的年终分配前统一扣除，然后及时上缴给公社信用社；对于五保户、贫困户，交纳合作医疗费用有困难的，可由生产大队在公益金中给予救济；第四，合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理，公社信用社负有对合作医疗费的收缴、管理、支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能；最后，合作医疗费的使用遵循“收支平衡、略有结余”的原则，结余部分作为公共积累。　　初级农村合作医疗制度的发展和普及，得益于“强制”参与和集体经济的全力支撑，使之具备了“广覆盖”和“筹资稳定”的特性，从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展，基本上囊括了卫生防疫、医疗救助和合作医疗三个层面，具有了基本的防疫、保健、救助、诊治等多项医疗保障功能，共同构成了具有简单“综合”功能的农村医疗保障制度体系，并且初步构建了农村“三级卫生防疫保健网”。　　（二）单层次的农村医疗费用保险　　单层次的农村医疗费用保险是我国第二次农村合作医疗改革的尝试。20世纪90年代初，中国政府向世界卫生组织承诺到2000年全面改善农村初级卫生保健工作，提出了“恢复与重建”任务。习惯上，一般称该时期的农村合作医疗为第二次农村合作医疗制度。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村合作医疗制度的“恢复和重建”工作首先就面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有56%，其中合作医疗的比重仅为50%。　　第二次农村合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度。　　（三）新型农村合作医疗保障制度构架及其缺陷　　2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于2002年末正式称为“新型农村合作医疗”（简称为“新农合”），确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003年开启了新农合的试点工作。2005年12月31日发布的《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出，到2008年，在全国农村基本普及新农合制度，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。因此，当前的新农合制度体系，基本是“强新型合作医疗 弱医疗救助 最弱卫生防疫”的三层次非均衡综合性制度框架结构，这是对我国农村医疗保障制度领域有益的尝试。但是，以“自愿”参加和政府参与下的“多方出资”为特色的新农合制度本身就有着“公平”与“效率”的内在矛盾，影响并制约着其制度的完善性和功能的发挥。　　首先，对于病症诊治，是当前新农合功能最强的一环，这也是“自愿”与“合作”原则下，市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年缺失、医疗设施陈旧、医务人员匮乏及医疗费用高涨等的影响，各地的新农合制度构建并不甚理想，但毫无疑问，“病症诊治”仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。　　其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。这也直接源于“自愿”原则下的“市场失灵”的结果。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务的天平必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，必然出现“市场失灵”的结果。其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于“空白”状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。　　最后，对于农村医疗救助工作，其本身就属于政府转移支付范畴，新农合制度的实施意见明确规定了医疗救助的重要性和开展要求，但由于受当地政府财力和现行筹资渠道的影响，各地的医疗救助基金缺口较大，而全国范围内的农村医疗救助基金或调剂基金还没有真正建立，国家临时救助基金规模又很有限，导致农村医疗救助功能并没有得到充分发挥，贫困地区的情况就更加严峻。　　二、国外发展中国家农村医疗保障制度构架的经验与启示　　泰国和印度同为地处亚洲的发展中国家，考察这些发展中国家发展农村医疗保障制度的做法，对建立符合我国国情的农村医疗保障制度有一定借鉴意义。　　泰国“30铢计划”。泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准（2002年为人均1202铢），将资金预拨到省，省卫生管理部门再分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费（对收入低于2800铢的农民可予以免缴），即可得到下列医疗服务：（1）预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；（2）门诊和住院服务，包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治疗等。　　印度的“全国农村健康计划”和非正规产业的医疗保障制度。印度政府自1947年独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括四个层面：村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。村卫生服务中心主要负责母婴健康、计划生育和预防接种，也发放一些非常基本的药品；初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院，但是没有病床，较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院；社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院，其设施和医护人员配备相对较为齐全，一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人。　　新政府上台后出台的2005-2012年“全国农村健康计划”，提出了一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施：将卫生医疗预算提高到GDP的2%-3%；要求地区政府根据“全国农村健康计划”制定“地区健康计划”，包括医疗、卫生、供水、营养等各个方面的内容，以全面提高农村地区的医疗服务条件和医疗服务水平。另外，印度还大力推行面向非正规产业和非正规就业者的医疗保障制度。该制度主要体现为三种医疗保险和救助形式：一是农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保；二是非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保；三是非正规经济产业工会的健康福利项目。其基本做法是：在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。　　国外发展中国家农村医疗保障制度对我国的启示。综观国外发展中国家农村医疗保障制度，可以看出发展中国家在建立农村医疗保障体系时充分考虑了本国的经济社会实际，进行了有益的探索，其中有诸多值得我国借鉴的经验。笔者认为，至少应该包括以下几个方面。　　其一，必须强调制度体系的功能完善性。无论是泰国还是印度，其农村医疗保障体系基本都包括有医疗卫生服务、医疗救助、卫生监督和防疫保健功能，印度还引进了商业医疗保险作为补充，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从防疫、保健、诊治等多方面切实提高农村居民的医疗质量，最大限度地提高医疗保障服务的社会效益。　　其二，强调政府转移支付下的普遍参与性。“普遍参与”与“政府转移支付”具有内在的一致性。无论是泰国还是印度，都具有强制性普遍参与的特性，因为只有这样才能有效调解“公平”与“效率”、“市场”与“政府”的矛盾。虽然财力不丰的印度政府在致力于提供免费医疗的制度构建中面临很大困难，但却极大地提高了农村地区的医疗服务水平和农民的生活质量。　　最后，强调体系内制度间的功能互补与协调。应当看出，完善的农村医疗保障应该是一个完整体系，由一系列功能互补的制度构成，而不是一个独立的单一制度，这就要求在构建体系内的各制度时，既要注意制度间的功能互补性、结构层次性、主次轻重性，又要注重各制度在构建时间上的先后顺序和具体操作中的相互衔接，以确保医疗保障制度体系的完整性、可行性与可持续性。恰如印度所推行的商业医疗保险制度，正好满足了印度农村劳务分化的现实需求。　　三、综合性农村医疗保障构架的制度体系分析：多层次模式　　农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分，其社会福利性也就决定了其低水平的普惠特性，不可能过多顾及个别或特殊个体的需求，因此，要想最大限度地满足农村地区医疗保障需求，单纯依靠合作医疗制度是远远不够的。无论是国外还是中国农村自身的医疗保障制度，都验证了单一层次的功能局限性、多层次的功能完善性与可持续性。因此，有效构建和推广功能完善的农村综合性医疗保障体系，将是有效解决农村医疗保障需求、造福农村居民的根本举措。　　（一）综合性农村医疗保障的基础层面　　医疗卫生就其本质而言，具有公共产品或准公共产品属性，公共产品属性层面是综合性农村医疗保障的基础层面。在医药费用和诊疗费用高涨的就医环境中，医疗保障制度的可持续性问题，不应该仅仅是一个提高缴费率、控制补偿支出的努力，更应该看重的，恰恰应该是如何控制发病率的问题。为此，非常有必要尽快恢复并加快发展农村地区卫生防疫、卫生监督、健康保健等工作。　　农村卫生监督和卫生防疫。农村卫生监督和卫生防疫是控制发病率的主要手段，尤其是对于传染病、地方病的控制，是改善农村医疗卫生状况的关键环节。由于农村地区远离城市，再加之受农村的自然生活条件和农民的生活习惯影响，加强农村地区医疗机构的卫生监督功能和卫生防疫服务，对于控制病症发生尤为重要。　　健康保健。健康保健既是有效控制常见病、流行病的重要手段，又是有效杜绝家族病、生殖疾病的主要手段，还是抑制病症复发和交叉反复的有效手段，并且，还能有效改良农民的生活习惯、提高生活质量。因此，当前应当针对农村地区的生活与医疗现状，有针对性地开展健康保健服务，当前尤其应该加大妇幼保健、生殖卫生宣传、健康教育等工作。　　农村专项卫生基金投入。农村专项卫生基金投入是政府针对某些具有地域代表性的地方病症和突发病的控制，以及贫困落后地区公共卫生设施构建等方面的专项资金支出，是国家快速改善地域性农村医疗卫生条件的有效措施。当前的工作重点应该是：加强贫困地区卫生机构基础设施建设；重点控制传染病和地方病；严控农村地区孕妇、产妇及婴幼儿死亡率，降低儿童营养不良发生率；加强农村卫生人才培养。　　（二）综合性农村医疗保障的主体层面　　合作医疗制度是综合性农村医疗保障的主体层面。该层次就是通常认为的农村合作医疗制度，是由政府进行制度设计和维护、设立专门机构非盈利性运营、面向广大农村居民、多方出资的合作医疗制度，其基本原则就是“低水平、广覆盖”，基本目标就是将符合条件的农村居民都纳入保障范围、提供基本的医疗服务和医疗救治，以确保农村居民基本医疗服务的可得性与可及性。因此，虽然我国当前的新型农村合作医疗制度因实际经济原因而实行的是“自愿”原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制性”农村合作医疗制度。其基本功效应该是：规范农村医疗市场、有效控制“因病致贫、因病返贫”。　　（三）综合性农村医疗保障的补充层面　　综合性农村医疗保障的补充层面应该包括面向特殊群体的相关制度。随着农村的区域不平衡性进一步发展和农民收入水平的逐步分化，农村合作医疗保障制度的“低水平、广覆盖”必然导致部分农民的医疗保障需求偏离于农村合作医疗的保障水平，出现需求缺口，从而也必然需要有其他的医疗保障供给方式作为补充。为此，农村合作医疗保障制度应该从长远、和谐的立场出发，从制度的构建层面上，立足于与其他可能性医疗保障服务共存共发展的目标，构建出真正面向农村、造福农村的具有广泛兼容性的综合性医疗保障制度。　　农村医疗救助是整个农村医疗保障体系的最低层次，或称为“保底性补充方式”，它是针对农村低收入人群的一种特殊性补贴。由于较低的收入水平，这些人往往被排除在“合作”性质的农村医疗制度的保护之外。大力发挥农村医疗救助的基础性作用，既是构筑农村社会弱者的最后一道防线，也是对农村医疗保障工作的重要补充。为此，必须一方面增加政府在医疗卫生方面的转移支付，另一方面在社会救助基金中专项设立“农村医疗救助基金”：一是对救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助；二是资助其参加当地的合作医疗制度。　　与农村医疗救助相配套的是商业性医疗保险，或称为“保高性补充方式”，它包括两部分，一是农村商业医疗保险，二是社区性互助医疗保障。商业性医疗保险对农村市场的开发，既是一种有效的市场竞争，又是一种有益的保障补充。首先，商业医疗保险“盈利性”运营特色，决定了其挑选的客户只能是具有较高收入的农村居民，而这一阶层因其较高的医疗保障需求恰恰成为合作医疗所无法满足的人群；其次，商业性医疗保险所推出的诸如重大疾病保险等险种，在有效填补农村合作医疗制度功能缺失的同时，不仅会对合作医疗制度的“参合率”构成有力的竞争，而且会增加农村居民参加医疗保险和医疗保障的意识和积极性，从而达到“双赢”的效果。社区性互助医疗保障制度是一种自发的医疗互助保障，一般是具有相似工作背景或生活环境的人群，为了应对共同的医疗病症，而自发出资产生的一种医疗保障制度，有点类似于欧洲的“唐提式联合养老金”，更多的见于印度的“非正规产业”医疗保障制度。该制度可以自我组织和管理，也可以集资购买商业医疗保险，但其共同的目的就是为了补充社会医疗保险在补偿方面的不足。该制度已经在发达国家出现，在我国富裕的农村地区也已有萌芽，因此，从长远的制度构架层面来看，该制度应该作为合作性质的农村合作医疗保障制度的有益补充。　　四、结束语　　作为农村社会保障制度的重要组成部分，农村医疗保障制度无论从制度构架还是组织运行，都离不开政府的支持和扶助，这已经从我国农村合作医疗的曲折发展历程中反复得到验证，尤其是当前的新型农村合作医疗制度的推广工作，更显示出政府作用的不可或缺性。因此，对于综合性农村医疗保障制度体系的构架，同样离不开政府的多方面支持。政府应在综合性农村医疗保障制度体系构建的法律保证、出资扶助、运行监督和部门协调等等环节中有所作为。　　仅供参考，请自借鉴　　希望对您有帮助

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基金就应该承担个人医疗消费的全部或绝大部分。这种要求医疗保险承担无限责任的观念，没有考虑社会医疗保险保障基本医疗需求的原则，也没有考虑到医疗保险权利与义务相对应的关系，它只会使新的医疗保险制度重返公费、劳保医疗制度的老路，最终将改革引向死胡同。医疗保险承担有限责任，就是以有限的医疗保险基金和卫生资源条件为人们提供适度的基本医疗。这种观念坚持权利与义务相对应的原则，强调了参保人要对医疗消费承担相应责任，明确了参保人履行义务与享受权利的责任范围，使医疗保险制度建立在一种可以预见的良性运行轨道上。 　　三、“全民医保”经常性的制度安排是解决大学生医疗保障问题的基本途径 　　 　　大学生医疗保障制度主体应是社会医疗保险，由国家通过立法，强制执行。可以参照《城镇居民基本医疗保险试点方案》，对大学生医疗保障做出正式的制度安排。第一，大学生社会医疗保险要覆盖到每个学生，把二级学院、高职高专及民办高校的学生纳入制度范围里，体现医疗保险的公平性和互济性；第二，医疗保险基金由国家、学校和学生三方共同筹资，政府要加大承担比例，大学生是一个弱势群体，他们没有任何收入，政府应该根据目前的经济消费水平，提高国家负担标准；第三，社会医疗保险以学生的大病统筹为主，门诊医疗为辅：大学生是一个特殊群体，他们年轻，患病几率较小，但严重疾病或意外伤亡呈逐年上升的趋势，如恶性肿痛、乙肝、结核病等，我们还可以借鉴《新型农村合作医疗保险》的经验，将重点放在学生的大病经济风险上；第四，建立统一的社会化管理体制：大学生医疗保险应实行一定范围内的社会统筹，过小的统筹层次很难抵御大病医疗的冲击。因此，原则上以省为单位进行统筹，有条件的地方可进一步提高统筹层次，统筹地方的医疗保险经办机构负责基金的统一征缴使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。 　　在全世界卫生总花费用中，我国的只占2％，而我国的13亿人口，却占全世界人口的22％；在卫生总费用占ＧＤＰ 的比例中，我国只占5％，其他国家，尤其发达国家，如英国、日本是8％，加拿大为ｌ0％，美国近15％[5]。不少专家和学者指出，21世纪，我国经济高速增长，政府有能力加大全民医保资金的投入，“全民医保”不是钱的问题。2007年4月１日起上海市正式实施《关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度若干意见》，为全国大学生医疗问题的解决提供了范例。 　　 　　四、补充医疗保障是解决大学生医疗保障问题的必要措施 　　 　　大学生补充医疗保障包括补充医疗保险和社会医疗救助两个部分。 　　补充医疗保险指不同层次的商业医疗保险，满足大学生的不同层次的医疗保障需求。通过鼓励个人参加商业医疗保险，解决超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用负担，以弥补基本医疗的不足。社会医疗保险制度是大学生医疗保障体系的主要部分和基石，属于政府行为。商业医疗保险属于大学生个人行为，目的在于适应不同经济条件大学生的医疗需求。高校要加大宣传力度，加强大学生的保险意识，使得经济状况较好的学生购买商保；社会统筹基金也可以拿出一部分到商业医疗保险公司再投保，大额封顶线以上的医疗费用可由保险公司承担一部分，以减轻统筹基金的风险压力。 　　建立以互助互济为主体面向社会多元化资金来源的社会医疗救助机制，解决贫困大学生和重大疾病大学生的医疗需求。高校应设立专项医疗救助基金，医疗救助基金可以从下列渠道筹集：一是由各地医疗保险机构每年从医疗统筹金中划出一定的比例；二是由财政拨付的资金；三是其他由个人、单位或慈善机构捐助的资金。社会医疗救助的救助对象为：一是交不起医保费的；二是贫困学生患大病、重病后的医疗费个人自付部分给予救助；另外，部分自幼患病的学生由于不符合保险公司投保条件不在投保范围内的，一旦病情加重或恶化，只有求助于社会捐款，更多的人由于缺乏渠道，甚至连向社会救援的机会都没有，因此他们也应该得到社会的救助。 　　将大学生纳入“全民医保”体系是一项复杂的系统工作，需要逐步推进。在吸收“全民医保”形势下的医疗保障经验和研究成果后，中国特色的大学生医疗保障制度即将建立起来。它是建立以社会基本医疗保险为主，商业保险为辅，救助基金为补充的大学生医疗保障体系。这样的医疗保障可以满足大学生医疗卫生的需要，有利于大学生的全面顺利完成学业，有利于学校发展，有利于国家建设。