流行病学文献评价标准

众所周知，自1984年原国家教委在高校开设文献检索课以来，经过20年的坚实理论与实践的探索，充分显现了它在培养学生自学能力和科研创新能力的独特作用[3]。但随着1997年英国Sackett教授创立的循证医学在中华大地方兴未艾，网络医学信息资源的丰富与医学文献检索证据的细化，不仅医学文检教学面临着前所未有的挑战，而且临床医护人员检索文检证据同时也遭遇无法解释的困惑。无疑，这是摆在我们所有医院图书馆工作人员面前的一道新课题，如何合理、有效地化解这一矛盾，笔者发表一下自己浅见：　　1 医学文献检索的概念〔2〕　　1 文献的定义 有四重含义： 知识是文献的实质内容；载体是文献的外在形式；符号、文字、声音是人体感觉信息的媒介；记录是把知识存储在载体上形成文献的手段。　　2 医学文献检索的概念 即根据用户需求,从众多医学文献中查找出特定内容的文献搜寻过程。　　2 循证医学的全方位介绍　　循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为“21世纪的临床医学”〔1〕。　　1 循证医学的产生过程 1993年底，英国Iain Chalmers博士创建了Cochrane协作网，邀请Sackett教授出任协作网首任主席，规划领导了协作网并生产Cochrane系统评价；1994年,Sackett教授在英国牛津大学创建了世界上第一个循证医学中心，亲自开设循证医学课程，亲临临床一线，实践床旁循证。1997年，他结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著《Evidence-Based Medicine:How to P-ractice and Teach EBM》，该书很快风靡全球并再版，成为全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法基础的经典书籍。　　2 循证医学的基本概念　　1 循证医学是遵循最佳科学证据的医学实践过程 循证医学强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。　　2 循证医学的核心是高质量的临床研究证据 “证据”及其质量是实践循证医学的关键。高质量的系统评价结果或高质量的随机对照临床试验结论，是循证医学最高级别的证据。　　3 临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件 循证医学提倡将医师的个人临床实践经验与从外部得到的最好临床证据相结合，为诊治患者做出最佳决策。　　4 充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素。　　3 循证医学证据检索与传统医学模式文献检索的对比　　1 信息的来源 传统医学模式文献检索(下文简称“传统医学文检”)以使用印刷版索引工具书和浏览杂志为主，较少使用网上资源，少有检索未发表的文献；而循证医学证据检索(下文简称“循证医学”)则更多使用网上资源，强调临床证据和人体试验结果，注意检索正进行和未发表的临床研究文献。　　2 检索的范围 传统医学文检涵盖所提的临床问题,不强调当前全部相关文献,对语种、国别要求不太严格；而循证医学则涵盖所有所提的临床问题，强调获得当前全部相关文献(多国别、多语种文献)。　　3 检索方式 传统医学文检从手工检索过渡到计算机检索;而循证医学则以机检为主，辅以手工检索。　　4 数据库的选择 传统医学文检以书目数据库为主;而循证医学则以临床证据数据库、临床实践指南数据库和书目数据库(bibliography database)三者并重。　　5 检索策略的制定 传统医学文检无严格要求,检索质量主要取决于检索者制定检索策略的经验；而循证医学则严谨很多，它要求正确选择资源，制定最佳检索策略(best search strategy)，如递交Cochrane系统评价的研究方案，检索策略需通过编辑的审定。　　6 检索过滤研究 传统医学文检没有完善的针对临床证据的检索过滤工具;反之，循证医学则有专门的检索过滤研究，如PUBMED检索系统的“clinical Queries”等。　　7 检索步骤的研究 传统医学文检少有专门针对临床问题的检索步骤可供借鉴,而循证医学则具备较多可供参考的检索步骤,并继续受到关注和进一步研究。　　8 对检索结果的关注 传统医学文检较多关注述评文献或综述文献,未充分重视研究类文献真实性和方法学的评价；而循证医学则与其相反，它极其关注临床证据级别，尤其重视系统评价和随机对照试验方面的研究结果，重视对文献真实性(validity)、方法学和负结果的全面评价。　　4 医院医学文献检索教学贯穿循证医学理论是解决矛盾的惟一途径　　由上面论述不难看出，作为一门迅速兴起的热门学科，循证医学的壮大对传统模式医学文献检索带来了极端重要、有益的补充；同时，循证医学观点、方法的推广应用将对医院医务人员的素质与能力的提高产生不可估量的深远影响。　　1 从检索策略的制定上,循证医学讲究选择最佳资源、最佳策略，它往往提出以下一连串“结构式问题”(structured questions)，用于检索者思考建立检索策略：　　(1)该临床问题可分解成几个要素?　　(2)哪类信息可能提供回答该临床问题的证据?　　(3)哪类研究能提供有用的信息?　　(4)哪些信息资源能给出这类研究的结论?　　(5)怎样迅速地从这些信息资源中找出能回答这些问题的最好资源?　　而传统医学文献检索则仅凭个人经验。　　2 从检索结果的评价上，循证医学则以国际上公认的大样本随机对照试验RCT系统评价(systematic reviews,SR)检索结果，即经临床流行病学文献评价标准衡量，随机分组的运用控制了混杂因素，减少了偏倚；反之传统医学文献检索则根本不重视文献真实性的评价。　　综上所述，可以看出，循证医学更注重文献检索的理论性、科学性。由此可见，医院医学文献检索教学贯穿循证医学理论不仅是必要的，而且是必须的。所以我们只有不断除旧换新，不断吸收各学科有益养分，医学文献检索这棵“参天大树”才会越长越好!　　参考文献　　1 李幼平循证医学北京：高等教育出版社，183-184　　2 陈 界，李健康，赵琼瑶医学信息检索与利用第2版北京：中国科学技术出版社，2-3　　3 胡自力中国医学理论与实践，2004，(1)：20-21

目的：本研究从文献计量学角度系统研究灸法独立干预病症谱,并选取代表性的高频病症带状疱疹、褥疮、胎位不正,运用循证医学理念和方法,对其治疗性文献进行循证评价并提炼能够指导临床实践的证据信息,为今后的灸法循证评级及临床证据研究提供示范。方法：按照针灸病谱和文献计量学的研究方法,全面系统的检索国内外大型文献数据库,预先制定有效合理的检索策略。然后筛选合格的临床研究文献,根据国际疾病分类与编码系统(ICD-10)统计纳入文献的病症运用频次。用文献管理器实现文献检索、筛选、纳入、分类的批处理流程,最终基于现代文献逐步构建灸法独立干预病症谱。选取3个代表性的高频病症带状疱疹、褥疮、胎位不正,采用循证医学的方法,运用《针灸循证临床指南》推荐的质量评价方法,结合国际通行的CONSORT22条标准及STRICTA的6条标准,进行严格而系统的质量评价。对纳入的灸法临床研究文献,依次分为系统评价/Meta分析、临床随机对照试验、病例系列观察、个案研究等类型,对同质性较高的随机对照试验进行Meta分析,分析软件采用RevM20。按照四类灸法临床常见问题进行临床证据分析,即(1)灸法与空白组、安慰剂组的疗效比较；(2)灸法与常规治疗、标准阳性对照的疗效比较；(3)不同针法灸法之间疗效比较；(4)灸法与其他措施综合运用。由此,提炼出每一个病症的灸法循证治疗证据。结果：本次文献研究共纳入502篇合格文献,得到了15类病症系统,100种病症,其中包括西医疾病85种、西医症状5种、中医病症10种。各系统疾病按频次排序如下：传染病与寄生虫病：共8种病症、62篇文献；呼吸系统病症：共3种病症、26篇文献；肌肉骨骼系统与结缔组织病症：共14种病症、57篇文献；精神和行为障碍：共4种病症、22篇文献；泌尿生殖系统病症：共11种病症、58篇文献；内分泌、营养和代谢病症：共1种病症、6篇文献；皮肤和皮下组织病症：共4种病症、16篇文献；妊娠和产褥期病症：共4种病症、24篇文献；神经系统病症：共11种病症、38篇文献；损伤、中毒和外因的某些后果：共4种病症、30篇文献；消化系统病症：共17种病症、86篇文献；血液及造血系统病症：共5种病症、14篇文献；循环系统病症：共5种病症、20篇文献；眼及附属器疾病：共4种病症、8篇文献；肿瘤：共5种病症、36篇文献。灸法治疗带状疱疹的循证医学评价研究①灸法与西药比较治疗带状疱疹的Meta分析纳入15篇合格RCT研究。共1167例受试者。灸法与西药比较,Meta分析显示临床总有效率RR=31,95%CI (12,53), P<00001,差异有统计学意义。其中4项研究的疼痛VAS评分MD=-63,95%CI (-60,-65), P=001,差异有统计学意义。灸法治疗带状疱疹在临床症状改善方面优于常规西药,止痛效果更佳。②灸法治疗带状疱疹的临床证据分析2007和2011年国内发表的2项灸法治疗带状疱疹疗效的系统评价/Meta分析,结果显示有限证据支持灸法治疗带状疱疹的有效性,表现在临床症状改善或治愈率方面,但由于纳入文献质量较低,需要更多高质量的临床试验证据来进一步验证。灸法与常规西药的疗效比较有3项RCT研究比较灯火灸与阿昔洛韦+曲马多+维生素B1的疗效差异,西药包括抗病毒药、维生素类、免疫调节剂等,结果显示灯火灸在止痛、临床总有效率和治愈率方面很可能有疗效优势。1项RCT研究比较壮医药线点灸与重组人干扰素、维生素合用的疗效差异,结果显示壮医药线点灸在临床总有效率和治愈率方面均有疗效优势。另外各有1项RCT研究分别比较实按灸与阿昔洛韦

目前成为国际公认的判断病因的9条标准：　　关联的强度;　　关联的时间性;　关联的一致性;　　剂量反应关系;　　关联的一致性;　　关联的合理性;　　终止效应;　　实验证据;　　关联的特异性;