申请仲裁书 申请人:周朝海 ,男 ,汉族, 1953年 1月30日出生,重庆市丰都县人,农民工,住丰都县青龙乡兴隆村1组。身份证号码:512324195301301336。 委托代理人:重庆森吉律师事务所律师。联系电话: 被申请人:重庆宏耀建设(集团)有限公司,住所地:万州区沙龙路二段969号。 法定代表人:梁耀,职务:经理。联系电话: 申请请求:请求万州区劳动仲裁委员会依法仲裁被申请人支付我的工资19800元和第二次手术费12000元,合计31800元, 事实及理由:2007年10月4日8时左右申请人周朝海在被申请人重庆宏耀建设(集团)有限公司承建的重庆“朝阳花园小区工程”工地从事施工作业中,因所站的钢管脚手架突然发生垮塌,其从脚手架上摔下受伤。经医院诊断为左股骨中上段粉碎性骨折、腰3椎体爆裂性骨折、会阴部软组织挫伤。经第一次治疗后,现必须做第二次手术,尚需医疗费1200元。同时从申请人受伤后被申请人至今没有给申请人发过工资。现在申请人没有生活费,更没有医疗费,被申请人又拒不支付,再加上不做第二次手术又不能做伤残等级鉴定。根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第44条的规定,请求万州区劳动争议仲裁委员会依法支持申请人的申请请求。 此 万州区劳动争议仲裁委员会 申请人:周朝海 这是个固定的格式,我给你找的这个是个例子,你要写的仲裁裁判的,只要把理由写清楚,就可以的;再就是理由写的要简明、有力,一定要陈述清楚了,其余的项目也写清楚了为好;希望能帮到你!祝你好运! 二00八年 九月二十日